MigreeniMonsteri
Kurkista miltä migreeni näyttäisi jos se olisi elävä hahmo,
tutustu MigreeniMonsteri-sarjakuviin >>
tutustu MigreeniMonsteri-sarjakuviin >>
Paras pistoskohta löytyy palpoimalla aristava ja virittynyt hermoväylä. Usein hermo tuntuu luuta tai lihasfaskiaa vasten painettaessa paksuuntuneelta, ja alueen ympärillä voi tuntua turvotusta, mikä vastaa neurogeenisen tulehduksen ilmentymää. Hermon välittömässä läheisyydessä oleva lihasalue on usein reaktiivisesti kireämpi ja paksumpi verrattuna vastakkaisen puolen vastaavaan lihasrakenteeseen, mikäli oireilu on toispuoleista.
Joillakin alueilla tarkan pistoskohdan paikantaminen on vaikeampaa, jos hermo kulkee turvonneen tai paksuuntuneen lihaksen katveessa eikä sitä voida painaa kiinteää alustaa vasten. Näissä tilanteissa korostuu neuroanatomian tarkka tuntemus. Potilaat osaavat usein itse ohjata oikeaan kohtaan näyttämällä tarkan kipupisteen.
Joillakin alueilla – erityisesti hoikilla potilailla – ihonalaiskudos on ohutta, jolloin neulan osumista lihakseen tai luuhun on vaikea välttää. Tällöin hyödylliseksi tekniikaksi nousee ihon poimuttaminen ja rypyttäminen (ns. ”karjalan piirakka” -tekniikka), jolla subkutaaninen perineuraalinen tila optimoidaan ja kudostraumaa vältetään.
Paksu ihonalaiskudos ja rasvakerros puolestaan vaikeuttavat tarkan kohteen löytymistä ja saavutettavuutta. Hieman voimakkaampi ja pidempikestoinen painelu voi syrjäyttää ihonalaiskudosta siinä määrin, että pienikokoisellakin neulalla päästään kohteeseen. Palpaatiossa on kuitenkin vältettävä liiallista kipua, sillä valmiiksi aristavien triggerpisteiden liiallinen käsittely voi itsessään lisätä oireilua.
Verenpurkaumien riski liittyy kaikkiin injektioihin. Suositeltavaa on käyttää mahdollisimman pienikokoista ja atraumaattista neulaa (esim. G30). Neuroanatomian opiskeluun kuuluu myös vieressä kulkevien verisuonirakenteiden hahmottaminen suhteessa hermoon.
Hyvä käytäntö on painaa pistoskohtaa sidoksella 30–60 sekunnin ajan injektion jälkeen, vaikka välitöntä verenvuotoa ei näkyisikään. Vuoto voi huomaamatta levitä subkutaanisesti ja aiheuttaa myöhemmin näkyvän hematooman. Kyseessä on yleensä kosmeettinen haitta, mutta erityisesti näkyvillä alueilla potilasta häiritsevä.
Lisäksi on syytä huomioida potilaan yleinen vuotoherkkyys sekä mahdollinen antitromboottinen lääkitys.
Injektio kohdistetaan hermon välittömään läheisyyteen, ei hermon sisään. Tämä huomioiden ja mahdollisimman pientä neulakokoa käyttäen hermovaurioiden riski on erittäin pieni.
Hermoblokadihoitoja opettelevan on suositeltavaa aloittaa yhden hermon käsittelystä kerrallaan. Migreenikontekstissa luonteva aloituskohde on takaraivon hermo (nervus occipitalis major). Tämän hermoalueen injektiosta juontuukin koko pistostekniikan yleisin nimitys ONB / GON (Occipital Nerve Block / Greater Occipital Nerve Block).
Kokemuksen karttuessa pistosalueita voidaan laajentaa. Pään alueella tämä tarkoittaa C2–C4-aluetta, mukaan lukien nervus occipitalis minor ja kolmas haarake. Alempana hartia-alueella käsiteltäviä kohteita ovat nervus supraclaviculariksen useat haarat.
Kasvojen alueella (V1–V3) suositeltavia aloituskohteita ovat otsan alueella nervus supratrochlearis, ohimolla edestä nervus zygomaticotemporalis ja taaempaa korvan ylä-etupuolelta nervus auriculotemporalis. Posken alueella nervus buccalis on usein hyödyllinen, erityisesti silloin, kun purentahäiriö on osa oirekokonaisuutta.
Nervus occipitalis majorin perineuraalinen injektio (ONB) voidaan toteuttaa useasta eri kohdasta, sillä hermo ulottuu päälaelle saakka. Opettelun alkuvaiheessa suositeltava pistoskohta on trapezius-lihaksen kallonpohjaisen insertion lateraalipuolelle jäävä kolmio.
Tässä syvänteessä hermo tulee lihaksen alta helpommin palpoitavaksi kallon luuta vasten. Kallon luun kulma on alueella vielä selvästi vertikaalinen, joten palpoinnin ja injektion suunta on yläviistoon mediaalisesti. Sensitoitunut hermo aristaa tyypillisesti oikeasta kohdasta ja oikeasta suunnasta painettaessa.
Pistettäessä vältetään neulan liian syvää kontaktia periostiin sekä liian mediaalista suuntautumista lihakseen. Mikäli ihonalaiskudos on niukkaa, ihon kevyt rypyttäminen sormien välissä luo riittävän ja turvallisen perineuraalisen tilan.
Kirjallisuudessa on esitetty useita vaihtoehtoja käytettävistä paikallispuudutteista, kortikosteroideista sekä niiden yhdistelmistä, ja myös suositellut annokset vaihtelevat huomattavasti. Sivustolla on erillinen yhteenveto aiheeseen liittyvistä tutkimusjulkaisuista.
Kortikosteroidin lisäämisellä puudutteeseen pyritään lisätehoon, mikä on teoreettisesti perusteltua, mutta tutkimusnäyttö tehon merkittävästä lisääntymisestä on toistaiseksi ohutta. Osa toimijoista käyttää pelkkää kortikosteroidia.
Joillakin klinikoilla käytetään puudute–adrenaliini-yhdistelmää verenvuotoriskin pienentämiseksi, ja tätä voidaan harkita erityisesti vuotoherkillä potilailla.
Jos hermoblokadi kohdistuu pelkästään occipitaalihermoon (ONB), käytän usein puudute–kortikosteroidi-yhdistelmää, kuitenkin selvästi puudutepainotteisesti. Yleisin suhde on noin 20 % kortikosteroidia ja 80 % puudutetta.
Muilla pään alueilla sekä tilanteissa, joissa injektioiden toistotarve on tiheämpää, käytän pelkkää paikallispuudutetta (lidokaiini 20 mg/ml).
Tarvittavat annokset sekä välittömän että pidempiaikaisen vaikutuksen saavuttamiseksi ovat usein pieniä. Pelkässä ONB:ssa käytän tyypillisesti 0,5–1 ml per hermo per puoli sekä puudutteella että puudute–kortisoniseoksella. Mikäli pistettäviä alueita on useampia, yksittäinen annos laskee usein 0,2–0,4 ml:aan per pistosalue.
Botuliinitoksiinin annostarve on hermoblokaditekniikassa niin ikään pieni. Pelkässä ONB:ssa käytän yleensä 2–4 yksikköä per hermo per puoli, ja laajemmissa injektiosarjoissa 2–3 yksikköä per injektiokohta.
Hermoblokadi-injektioita voidaan ja usein joudutaan uusimaan hoitovasteen parantamiseksi ja ylläpitämiseksi. Puudutteita ja puudute–kortisoniyhdistelmiä käytettäessä on kuvattu useita hoitomalleja, esimerkiksi 3–5 injektion sarjoja 1–4 viikon välein. Käytännöt vaihtelevat huomattavasti.
Oma käytäntöni on muotoutunut siten, että uusinta sovitaan yksilöllisesti vasteen perusteella. Mikäli ensimmäisen injektion antama vaste on heikko, voidaan uusinta antaa jo muutaman päivän sisällä tehosteena samalle alueelle tai tarvittaessa laajentaen useammalle hermoväylälle. Osalla potilaista yksittäisen injektion tuoma apu voi kestää kuukausia, ja hoito voi katkaista kroonistuneen migreenin jopa kerta-annoksena.
Annettavien injektioiden kokonaismäärälle ei ole määriteltyä ylärajaa. Huonomman tai lyhytkestoisen hoitovasteen tilanteissa arvioidaan kuitenkin aina myös muun estolääkityksen ja hoitokokonaisuuden tarve.
Neulat: suositeltavaa on käyttää mahdollisimman atraumaattista neulakokoa, esimerkiksi G30.
Ruiskut: 1 ml:n ruisku antaa hyvän tuntuman injektion tekniseen toteutukseen ja annostelun hienovaraiseen säätelyyn.