Migreeni

Migreeni ja lihasoireet

Migreenissä, erityisesti kroonistuneessa muodossa on usein lihasoireita ja ns. tuki- ja liikuntaelinvaivoja (TULES-vaivoja). Alan kirjallisuudessakin tämä havainto tulee esiin ns. ko-morbiditeetin eli samanaikaissairastavuuden myötä. Migreenin kanssa samaan aikaan esiintyvien diagnoosien (= ko-morbiditeetti) joukossa on lähes aina TULES -diagnooseja, kuten esimerkiksi fibromyalgia ja yliliikkuvat nivelet. Muista oireista ja diagnooseista tarkempi kuvaus ja luettelo jäljempänä. Oma havaintoni on myös se, että migreeni liittyy usein lihaksen pakkoliikeoireyhtymiin eli dyskinesioihin. Migreenikolla on jo lapsena usein ollut taipumusta raajakipuihin ja lihastoiminnan häiriöihin.

Migreeniin näyttää siis liittyvän lihasvaivoja. Mistä tämä johtuu?
Looginen selitys löytyy migreenin taustamekanismista eli patogeneesistä, jota voidaan kuvata varsin hyvin ja kattavasti ns. sentraalinen sensitaatio -mekanismin (CSS) avulla. (kts. Yunus 2007; Woolf 2010.) CSS aiheuttaa tuntoratojen tai liikehermoratojen toiminnanhäiriöitä joko yliaktivaationa tai vajaatoimintana. Se voi siis aiheuttaa tuntohermoradoissa spontaaneja aistivääristymiä, puutumista, pistelyä tai kipua ilman rakenteellista vauriota. Toisaalta herkistynyt tuntohermorata voi ajoittain reagoida liian voimakkaasti normaaliinkin rasitukseen aiheuttaen kiputuntemuksia. CSS mekanismi voi aiheuttaa paikallisesti äärihermon virittymisen kautta tulehduksen kaltaisen tilan (paikallinen arkuus, turvotus, punoitus) periaatteessa mihin tahansa kehon osaan. Tällainen paikallinen oireilu on vaikeatulkintainen ja syyksi perinteisen tavan mukaan epäillään joko ylirasitusta, jännetulehdusta, vammaa, nivelrikkoa, reumaattista tulehdusta tai lapsilla kasvukipuja, ellei sensitaatiomekanismi tule mieleen tai sitä ei edes tunneta. On mahdollista, että äärihermoissa sensitaatiotaipumus alentaa lihaksen kynnystä rasitusvaivoille, aivan samoin kuin se tekee aistien herkistymistä aivohermoalueillakin (näkö-, haju-, kuulo- ja tuntoherkistymät).

Lihas aktivoituu hermon tuoman signaalin välityksellä ja jos tämä viestisignaali muuttuu tai vääristyy, myös lihaksen toiminta tulee poikkeavaksi. Liikehermoradoissa CSS mekanismin aiheuttamat toimintahäiriöt ilmenevät lihaksen jänteyden häiriöinä, joko ylijännittymisenä tai toisessa ääripäässä lihasaktivaation heikkenemisenä. Edellä mainittujen ilmenemismuotoja voivat olla mm. hetkittäiset lihasnykinät, vapinat, pakkoliikkeet, krampit, spasmit tai pitkäaikaiset lihasjännitykset ja virheasennot tai voiman menetys. Oireiden kesto voi vaihdella paljon; ne voivat olla lyhyitä, kohtausmaisia tai joskus ne ovat kroonistuneet jopa vuosiksi. Pitkäkestoisena tämän seurauksena on virheasentoja, joista voi seurata nivelen rustopinnan reunaan suojaamattomalle alueelle kohdistuvaa ylirasitusta. Tämä voi puolestaan edistää nivelrikon eli artroosin kehittymistä.

Myös migreeniin liittyvä lihasheikkous, silloin kun lihas ei hermotu riittävästi, voi olla hyvin lyhytkestoinen, äkillinen kohtaus ja se voi liittyä klassiseen migreenikohtaukseen liitännäisoireena. Lihasheikkous voi olla myös itsenäinen ilman päänsärkyä ilmenevä ns. migreenin ekvivalenttioire. Lihaksen vajaatoimintaoireet voivat kroonistua, jolloin lihas väsyy poikkeuksellisen nopeasti: monet kuvaavat tilannetta ”hapoille menemisellä”. Osalla tämä ilmenee pitkäaikaisena suorituskyvyn heikkenemisenä (esim. lenkillä toisista jälkeen jääminen) tai tila voi yllättää kohtausmaisesti kesken kävelylenkin eli ”jalat pettävät alta”. Toispuoleisena tällainen raajan heikkous aiheuttaa esimerkiksi tavaran tipahtamisen kädestä tai selittämättömän jalan alta pettämisen ja nilkan nyrjähtämisen jopa tasamaalla.

Olen pistänyt merkille, että migreenipotilailla hankalien kohtausoireiden yhteydessä voi olla omituisia kehon asentoja; pää voi kallistua, vartalo voi olla vinossa, käsi tai jalka oudossa asennossa, jalkaterä sisään- tai ulospäin kiertyneenä. Potilas saattaa kertoa, kuinka nämä oudot oireet tulevat ja menevät kohtausten yhteydessä. Osa on havainnut, että jonkun migreenikohtauksen jälkeen virheasennot tai lihastoiminnan häiriöt eivät olekaan täysin korjaantuneet ja niillä on sen jälkeen ollut taipumus esimerkiksi päänsärkykohtausten yhteydessä jälleen korostua. Osa potilaista on siis itse havainnut tällaisen yhteyden migreenisykleihin, mutta suurelle osalle ei ole juolahtanut mieleen, että oireet voisivat olla migreeniin liittyviä lihasoireita, varsinkin jos ne ovat olleet kovin lieväoireisia eivätkä esiinny kohtausmaisesti. Samoin kuin muutkin migreenin oireet, kuten päänsärky tai näköhäiriöt, myös migreenin aiheuttamat lihastoiminnanhäiriöt voivat kroonistua, minkä seurauksena voi kehittyä pitkäkestoisia tai pysyviä virheasentoja. Tämä johdattelee mielenkiintoisiin pohdintoihin nivel- ja tukirankasairauksien syntymekanismeista. Esimerkkeinä mainittakoon selittämättömät virheasennot leukanivelessä, rintarangassa (skolioosi) tai muualla selkärangassa, lonkissa tai polvissa sekä näille alueille varhaisella iällä kehittyvät nivelrikot. Usein nämä löydökset selitetään nuorilla henkilöillä synnynnäisinä rakenneominaisuuksina tai -virheinä ja iäkkäämmillä puolestaan artroosin seurannaisilmiöinä. Tarkemmin oirehistoriaa selviteltäessä voi paljastua, että lihas- tai nivelvaivat ja virheasennot ovat ilmaantuneet samoihin aikoihin kun migreeni on aktivoitunut, usein juuri murrosiässä tai jo aiemmin.

Pään alueella migreenin lihasoireet ilmenevät silmäoireina, purentahäiriöinä ja niskavaivoina.
Silmäoireet voivat olla lihaksen yliaktivaatiosta tai voiman heikentymisestä johtuvia. Joillakin silmäoireet liittyvät selkeästi vain migreenikohtauksiin, toisilla taas niitä on ilman tyypillisiä muita migreenioireita, jolloin ne voivat olla etiologialtaan vaikeatulkintaisia.

Silmän alueen lihasoireet voivat paikantua luomiin tai silmää liikuttaviin lihaksiin, joita on kolmen eri aivohermon hermottamana yhteensä kuusi lihasparia. Tavallisin migreeniin liittyvä silmälihasoire on katseen kohdentamisvaikeus ja -työläys, joskus voi tuntua nykimistä tai jopa pomppimista tai muuta levottomuuden tunnetta silmän seudussa. Harvinaisempana oireina voi olla luomen roikkumista tai kaksoiskuvia, jotka voivat johtua paitsi silmälihasten liikehäiriöistä, myös migreenin aiheuttamasta sentraalisemmasta eli näköhermoradan ja näköaivokuoren alueen toiminnanhäiriöstä. Silmää tutkittaessa saatetaan havaita joko silmäluomen nykimistä elohiiren tapaan tai itse silmän tahdotonta liikettä eli dyskinesiaa, joka yleensä korostuu (jostain syystä) makuuasennossa. Silmäoireet voivat olla niin epämukavia ja haittaavia, että esimerkiksi lukeminen ja autolla ajo voi hankaloitua merkittävästi.

Purentahäiriöt ilman että taustalla olisi hampaiden tai leukojen vauriota tai muuta selittävää sairautta, ovat tyypillinen ja hyvin tavallinen puremalihasten migreeniekvivalenttioire, joka on myös saanut alkunsa liiallisesta tiettyjen aivohermoalueiden (5. ja 7. aivohermo) ylivirityksestä. Niskan alueen C2-C3 hermotuksen ylisyöttö puolestaan aiheuttaa paitsi niskalihaksen jäykistymisen eli tension niin myös asentovirheen. Lähes jokainen migreenikko on jossain vaiheessa kokenut ns. ”niskamigreenin” eli aistinut migreenikohtauksissaan joko aivan ensimmäisenä oireena tai vasta myöhemmin kohtauksen jatkuessa niskalihasjäykkyyttä ja puristusta. Niskalihastensio voi tuntua 1-2 päivää ennen migreenioireiden leviämistä pään alueelle (5. aivohermo) tai muualle kehoon. Niskalihaskäsittely, kuten hieronta tai muu manipulointi voi tällaisessa tilanteessa, jossa hermojen sensitaatio on voimistumisvaiheessa, pahentaa migreenioireita. Tämän tyyppisiä niskavaivoja yleisesti luullaan lihasjännitysperäisiksi varsinkin rajoittuneissa, ilman voimakasta päänsärkyä ilmenevissä oireissa ja totuttu tapa on hoitaa hieronnalla ja fysioterapialla, mikä voi kuitenkin lietsoo migreeniä entisestään.

Osa migreenipotilaista kokee niska- ja hartialihasten pakkoliikkeitä (dyskinesia) tai vapinaa (tremor) migreenikohtauksiin liittyen ja kohtausten välillä tilanne voi olla rauhallinen.
On ajateltu, että ainakin osa kroonisista niskanalueen pakkoliikeoireista (cervikaalinen dystonia) liittyisi taustaltaan kroonistuneisiin, päälle jääneisiin migreenimekanismeihin (Silberstein, henkilökohtainen tiedonanto). Akuutti lihasjännitys niska-hartialihaksessa tuntuu lihaksen kireytenä ja arkuutena ja pitkään kestäessään jopa lihaksen paksuuntumisena (hypertrofia). Helpoimmin tällaisen muutoksen erottaa epäkäslihaksesta (trapezius -lihas). Niskalihasjännitys voi olla symmetristä tai toispuoleista, jolloin varsinkin pitkäkestoisena kaularangan asento muuttuu. Nämä asentomuutokset näkyvät myös röntgen- ja magneettikuvissa ns. oikoryhtinä tai virheasentoina. Nämä kuvantamislöydökset saatetaan tulkita oireiden syyksi, vaikka ne voivat olla seurannaisilmiöitä kroonisesta migreenistä.

Joskus migreenin lihastoimintahäiriöt tuntuvat myös nielun ja kaulan alueella (bulbaarialue). Oireena on kaulan ja ylärintakehän puristus, palan tunne, nielemisen vaikeus ja työläys. Tämä nielun lihasten toiminnanhäiriö, dysfunktio, voi sisältää myös vaarallisia elementtejä ja jotkut kuvaavatkin migreenikohtausten aikana nielevänsä toistuvasti henkitorveen eli ”väärään kurkkuun”. Onneksi tällainen ikävä oire on melko harvinainen. Usein bulbaarioireiden yhteydessä herkän nielemisrefleksin ontuessa oireilee myös alemmat ruokatorven ja mahaportin sulkijalihasmekanismit aiheuttaen ns. refluksioiretta tai ”närästystä”. Alempana suolistossa vatsalaukussa, ohut- ja paksusuolessa peristaltiikasta eli ravinnon eteenpäin kuljettamisesta vastaa sileä lihaksisto ja sitä säätelevä hermosto (pääosin 10. aivohermo eli vagushermo) Kun tämän hermotuksen säätely häiriintyy, on seurauksena suolioireita, kipua, kouristelua, ilmavaivoja, turvotusta, ripulia tai päinvastoin ummetusta. Tähän voi liittyä myös joidenkin ruoka-aineiden väliaikainen sopimattomuus. Näitä oireita kutsutaan usein ärtyvän paksusuolen oireyhtymäksi (IBS) tai vain ruoansulatushäiriöiksi. Samankaltaisia refleksimekanismien häiriöitä migreeniin liittyen on myös virtsarakon seinämän lihaksiston toiminnansäätelyssä, mikä useimmiten ilmenee virtsarakon tiheänä tyhjentämistarpeena vaikka rakko ei olisi läheskään täysi, mikä normaalisti vasta laukaisee tämän refleksin.

Lihasmigreenin ilmentymiä ja oireita

Ohessa on lueteltuna usein migreenipotilailla ilmeneviä oireita, toiminnanhäiriöitä ja niiden taustaksi epäiltyjä diagnooseja. Nämä saattavat olla ns. migreeniekvivalenttioireita (taustamekanismina sentraalinen sensisaatio) ilman muita taustasairauksia.

Purentahäiriö, bruksismi, ohimo-ja poskisärky, lihaskireys, leukanivelen kipu, naksuminen, rutina, sijoiltaan meno, lukkiutuminen, hammaskivut
Käytettyjä diagnooseja: TMD, purentahäiriö, nivelrikko (artroosi), lihastensio tai lihasjännityspäänsärky (TTH)

Niskajäykkyys, jumiutuminen, niskalihaskipu, takaraivosärky, niskasärky, lihaskramppi, lihaksen epäsymmetrinen paksuuntuminen (hypertrofia), pään virheasento, niskan lihasten pakkoliike (dyskinesia), pään vapina ja tärinä
Diagnooseja: TTH, kaularangan nivelrikko, kaularankakipu (cervicalgia) fasettilukko, dystonia, torticollis, TOS-syndrooma

rintalihaskivut ja -krampit, rintarangan jumittuminen, jäykkyys ja kipu, hengitysvaikeudet, hengenahdistus, rintapuristus, rinta- tai keuhkokipu / -pisto, lanneselän kipu ja jäykkyys,
asento- ja ryhtivirheet selkärangassa
Diagnooseja: Tietzen syndrooma, noidannuoli (lumbago), ristiselän kipu (sacrolumbalgia), ”valeiskias” s-i-nivelvaiva, lantionpohjan lihasjännitys.

Olkapään ja yläraajojen kivut, liikerajoitukset ja lihasvoiman heikkous, hetkellinen halvaus, kömpelyys, lihaskrampit
Diagnooseja: TOS, kiertäjäkalvosin tulehdus, jännetulehdus (supraspinatus tendiniitti), tenniskyynärpää, hermopinneoireyhtymä

Alaraajasäryt, lihasten tai nivelseudun kivut, voimattomuus, uupuminen, rasituksen siedon heikentyminen, lihasnykinät ja -nytkähdykset (myokymia tai myoklonus) krampit, vapina, levottomat jalat, jalan pettäminen, nyrjähdysherkkyys, tasapainovaikeudet, jalkaterän tai koko alaraajan virheasento, jalkaterän kääntyminen ulko- tai sisäkiertoon.
Diagnooseja: iskias, hermopinteet, rasitusvamma, lihasaitio-oireyhtymä eli ”penikkatauti”, lihaskalvotulehdus, limapussintulehdus, ”luupiikki”, levottomat jalat (RLS)

Lihasmigreenin hoito

Lihaksissa oireileva migreeni voi reagoida samoihin lääkkeisiin kuin päänsärkymigreenikin. Erityisen hyvin kokemukseni mukaan lihasalueilla oirehtiva migreeni reagoi hermoblokadihoitoihin, joihin viitataan tämän sivuston ”migreenin hoito” -osiossa. Hermoblokadihoitojen hoitovaste tulee yleensä esille nopeasti, jopa välittömästi hoitotapahtuman yhteydessä tai lähivuorokausien aikana. Hoidon vaikutukset voivat vaihdella muutamasta päivästä kuukausiin riippuen siitä, kuinka pitkään oireilu on alunperin kestänyt tai kuinka kroonistunut ja hankala vaiva on. Hoitoja voi toistaa tehon parantamiseksi muutaman kerran ja toistuvissa, uusiutuvissa oireissa hoitoja voi uusia. Erityisesti injektiohoitojen ylättävän hyvät ja odottamattomat tulokset ovat auttaneet ymmärtämään oireiden taustamekanismeja ja ylipäätään lihasoireiden liittymistä migreenisairauteen. Joissakin tapauksissa hermoblokadihoidot soveltuvat jopa erotusdiagnostiikkaan eli selvittämään oireilun taustasyitä.

Havaintoni on, että esimerkiksi jalkateriin laitettavat hermoblokadihoidot saattavat paitsi poistaa alaraajojen kivun, korjata virheasentoa ja myös koko selän ryhtiä. Takaraivohermon (okkipitaalihermo) hermoblokadihoito rauhoittaa päänsäryn ohella lihaksen yliaktiviteetin eli tension ja virheasennot. Usein okkipitaalihermon käsittely vaikuttaa jo purentahäiriöihin, mutta hoitovaste on parempi, jos käsitellään myös kolmoishermon aluetta (temporomandibulaari, auriculotemporaali ja buccalishaarat).