Matti Ilmavirta

Pitkäaikainen työ migreenipotilaiden parissa  on paljastanut yllättävän paljon epäkohtia migreeniin liittyen. Ongelmia on itse sairauden tunnistamisessa,  hoitolinjauksissa ja jopa sairauteen suhtautumisessa.

Olen itse saanut varsin perinteisen suomalaisen lääkärikoulutuksen ja työskennellyt  ensin terveyskeskuslääkärinä, sitten sairaalalääkärinä ja myös vuosikymmenet yksityislääkärinä.

Omakohtainen kokemukseni on, että peruskoulutus, työskentely yleislääkärinä tai edes neurologian erikoislääkärinä ei avannut migreenistä sitä todellista ”syvintä olemusta”. Vasta tavattuani useita satoja migreenipotilaita ja seurattuani heidän taudin kulkuaan useita vuosia , osallistuttuani lukuisiin kansainvälisiin migreenikongresseihin ja migreenilääketutkimuksiin, alkoi hahmottua hyvin toisenlainen kokonaiskuva migreenistä. Tämä prosessi ei ole ollut nopea eikä helppokaan, koska se on vaatinut aikaisempien perusoppien ja käytäntöjen uudelleenarviointia. Tämä uudelleenarviointi ei ole rajoittunut pelkästään migreenin taustamekanismeihin tai migreenin hoitoihin.

Olen joutunut pohtimaan:

Opinnot

Toiminta lääkärinä:

Vatsamigreeni

Vatsamigreeni

Vatsamigreeni tarkoittaa migreeniä, jonka oireet tulevat pääosin vatsan alueelta. Se tunnetaan myös nimellä abdominaalimigreeni tai laajemmin viskeraalialueen (sisäelinalueen) migreeni.

Jos migreenikohtauksessa on vain vatsaoireita eikä päänsärkyä, käytetään myös nimitystä migreenin ekvivalentti tai migreenivariantti. Jos vatsaoire edeltää klassisen migreenin päänsärkyä, sille on myös nimitys migreenin auraoire tai migreenin liitännäisoire.

Vatsamigreenin mekanismi on oletettavasti sama kuin klassisen päänsärkymigreenin. Perimmiltään migreenissä on kyse perinnöllisestä taipumuksesta hermotuksen hienosäädön häiriöihin. Oireet syntyvät sisäelinten hermotuksen epätasapainotilasta, joko yliaktiivisesta tai vajavaisesta hermotuksen toiminnasta. Viskeraalialue (sisäelimet) on hermotettu vagushermon, sympaattisen ja parasympaattisen autonomisen hermoston sekä selkäytimestä (cervicaali-thorakaali-lumbaali alueet) tulevien hermojen kautta.

Kuva “Viskeraalialueen hermotus” (2017 Pearson Education. Inc.)

Tarkemmin migreenin syntymekanismista

Vatsamigreeni voi olla kohtausmainen, kestoltaan tunneista muutamaan päivään tai se voi kroonistua pitkäaikaiseksi vaivaksi. Kuten klassisessa päänsärkymigreenissä, myös vatsamigreenissä oirekuva voi muuttua kohtauksen aikana. Kohtauksessa voi erottua lievät alkuoireet,  jonka jälkeen voi seurata kovempi vatsakipuvaihe ja sitten taas lievempien oireiden toipumisvaihe.

Vatsamigreenikohtauksen tavallisimmat oireet ovat vatsakipu, turvotus, ilmavaivat, ripuli, ummetus, pahoinvointi ja oksentelu. Oireet voivat esiintyä yksittäin ( esim. pelkkä kipu, ripulointi tai oksentelu) tai erilaisina yhdistelminä. Mukana voi olla klassisen migreenin oireita kuten päänsärkyä tai aistien herkistymistä (valo-ääni-hajuherkkyyttä), mutta läheskään aina niitä ei ole.

Vatsamigreeniin liittyy usein myös oireita ruokatorven, keuhkojen, sydämen ja virtsarakon alueelta. Tämä johtuu siitä, että ne muodostavat yhdessä suoliston kanssa anatomisen ja toiminnallisen kokonaisuuden, viskeraalisen alueen, johon  hermotus tulee samoista hermorungoista.

Kroonistuneen vatsamigreenin oireet ilmenevät monenlaisina sisäelinten toiminnan häiriöinä. Vatsaoireet ovat kipuilua ja turvottelua, suoli voi toimia ylivilkkaasti tai laiskasti. Jotkut aiemmin sopineet ruoka-aineet voivat pahentaa oireita (dyspepsia). Suu-, nielu-, ja ruokatorvioireet ovat myös tavallisia seuralaisia (polte, puutuminen, palan tunne, närästys, korvennus, kipu). Refluksioireet voivat pahentua ruokatorven sulkijalihaksen hermotuksen häiriön takia. Rintakehän alueelta, joka on myös samaa viskeraalista hermotusaluetta, migreenimekanismi tuottaa sydäntuntemuksia ja rytmihäiriöitä, lisälyöntejä (palpitaatiota) sekä hengitysoireita, pitkittynyttä yskää ja  hengenahdistusta. Alemman viskeraalialueen eli lantion alueen oireita ovat alavatsan, lantion ja nivusalueen kivut, paineen tunne ja tihentynyt virtsaamisen tarve.  

Vatsamigreeniä voivat sairastaa kaikenikäiset. Migreeni voi alkaa lapsuudessa ensin vatsavaivoina, kuten kipuina tai oksenteluna ilman päänsärkyjä. Toisaalta vatsaoireita tai muita viskeraalialueen oireita voi tällä kuvatulla hermosensitaatiomekanismilla ilmaantua migreeniä sairastavalle missä iässä tahansa.

Vatsamigreenin erotusdiagnostiikka on haasteellista, koska oirekirjo voi olla hyvin laaja muistuttaen monia muita sairauksia, jotka on tutkittava ja poissuljettava huolellisesti.

Vatsamigreenikohtaus voi alkaa kuin ”vatsatauti” eli akuutti suolistotulehdus tai ruokamyrkytys, kun siihen liittyy oksentelu tai ripuli. Vatsakipu voi paikantua vatsan alueella minne tahansa. Jos kohtauksessa on kovaa kipua, se matkii esimerkiksi umpilisäkkeen tulehdusta, munasarjakystan repeämää, endometrioosia, sappikohtausta, virtsatiekivikohtausta, suolitukosta, divertikuliittia tai aortan repeämää. Kun kipu paikantuu ylemmäksi rintakehän alueelle,  oiretta on vaikea erottaa sydän- tai keuhkoperäisestä syystä.

Päivystystilanteessa nämä kaikki vaihtoehdot on huomioitava. Migreenidiagnoosiin päädytään vasta muiden elimellisten syiden poissulkemisen jälkeen ja kun migreeni vaihtoehtona on ylipäätään osattu ottaa huomioon. Tämä tapahtuu käytännössä vasta toistuvien episodien jälkeen, kun mitään muuta  syytä ei ole löytynyt.

Krooniseksi muuttuneessa vatsamigreenissä suolisto-oireiden erotusdiagnostiikassa on huomioitava erilaiset immuuni- ja mikrobitulehdustaudit, imeytymishäiriöt, verenkiertohäiriöt, aineenvaihduntasairaudet,, sisäeritys (endokrinologiset) häiriöt ja  kasvaimet. Kun oireita on rintaontelon alueelta, on erotusdiagnostiikkaa suunnattava sydän- ja keuhkosairauksiin.

Vatsamigreenin lääkehoito on sama kuin päänsärkymigreenin. Ensivaiheen lääkehoitona käytetään tulehduskipulääkkeitä, kuten ibuprofeenia. Lisälääkkeenä tarvittaessa pahoinvointilääkettä (metoklopramidi, proklooriperatsiini, ondansentroni)  ja triptaanit.

Kroonisen migreenin hoidosta tarkemmin täällä.

Pohdintaa

Vatsamigreenissä oikeaan diagnoosiin pääseminen saattaa viedä pitkän ajan erityisesti silloin, kun oireiluun ei liity klassisen migreenin muuta oireilua.

Vatsamigreeniä potevalla on migreenin sijaan usein diagnosoitu ärtyneen suolen  oireyhtymä (IBS), refluksitauti, yliaktiivinen rakko tai oreita on voitu pitää  toiminnallisina, psykosomaattisina häiriöinä.

Vatsan alue migreenin mahdollisena oirepaikkana on tunnettu lääketieteen historiassa jo hyvin kauan. Hyviä kuvauksia esimerkiksi vatsakivuista, oksentelusta tai ripuloinnista päänsärkyoireen vaihtoehtona (migreenin ekvivalenttina) on jo satojen vuosien takaa. Vatsan ja sisäelinten osuutta migreenin syntymekanismeissa on pohdittu keskiajalla ja pitkään, aina 1800-luvun lopulle on esitetty teorioita mm. sappihappojen alulle panemasta migreenistä. Abdominaalimigreeni -nimityskin on ollut käytössä jo ainakin 1800-luvulla.

Tästä huolimatta tuoreimmissakaan lääketieteen julkaisussa migreeniä ei yleensä mainita edes vaihtoehtona esimerkiksi vatsakipujen tai rintakipujen erotusdiagnostiikassa.

Huono tietämys migreenistä juontaa ehkä siihen, että lääketieteen perusopetuksessa aihetta käsitellään hyvin ohuesti, lähinnä päänsärkynä. Se ei helposti tule migreeniä sairastavalle  itselleenkään mieleen, koska olettama siitä, mitä migreeniin kuuluu, on melko rajallinen. Monioireinen migreeni, sen erilaiset muunnokset kuten vatsamigreeni, on siis puutteellisesti tunnettu ja se on yleisempää ja terveydenhuoltoa kuormittavampaa kuin voisi luulla. Aiheesta enemmän osiossa “Migreenin yleisyydestä”.

Aurallinen vai auraton migreeni?

Aurallinen vai auraton migreeni?

Migreeniauralla tarkoitetaan ennen päänsärkyä tulevaa oiretta. Tavallisimmin se tunnetaan näköhäiriönä, esimerkiksi sahalaitakuviona. Migreeni on perinteisesti ensin luokiteltu kahteen eri päätyyppiin, auralliseen ja aurattomaan. Aurattomassa migreenissä ei siis ole tällaista ”esioiretta”. Tämä jako on lähtökohtaisesti ongelmallinen monestakin syystä. Ensinnäkin juuri kellään migreeni ei jatku läpi elämän vain joko aurallisena tai aurattomana. Tilanne voi olla sellainen, että esimerkiksi lapsuudessa voi olla yhden tai vain muutaman kerran selkeä auraoire, mutta niitä ei esiinny lainkaan sen jälkeen. Toisaalta ensimmäiset selvästi tunnistettavat auraoireet saattavat tulla vasta hyvinkin iäkkäänä. Tyypillisintä kuitenkin on, että migreeniä sairastavalla on sekä aurallisia että aurattomia kohtauksia, mutta auraoireiden esiintyminen voi vaihdella paljon ja niiiden välillä voi olla pitkiä taukoja.

Toinen iso ongelma on itse auraoireen tunnistaminen ja määrittely. Auraoire syntyy nykytietämyksen mukaan aivojen (yleensä?) pintarakenteissa etenevän ns. CSD (cortical spreading depression) -ilmiön pohjalta. Tämä lievä sähköjännitehäiriötila tuottaa aivoissa aistimuksia, vääristymiä ja toiminnanhäiriöitä. Oireilun luonne riippuu siitä, mistä aivojen osista se kulloinkin saa alkunsa ja mihin se etenee. Aivojen takaosista lähtiessään CSD tuottaa mm. näköhäiriön ja muilla aivoalueilla se synnyttää puolestaan muita aistivääristymiä kuten tuntohäiriön, voimattomuutta, haju- tai maku- tai ääniaistimuksen (esim. tinnitus). Migreeniaurana voidaan pitää myös mielialan ja vireystason vaihtelua, haukottelua, lämpötilan muutoksia, muistin ja hahmottamisen vaikeudet, jotka ovat itseasiassa paljon yleisempiä kuin esimerkiksi näköhäiriöt. Monet eivät edelleenkään tunnista migreenin auraoireeksi kuin pelkästään näköhäiriöt. Vain n. 15%:ssa migreenikohtauksia esiintyy näköhäiriöitä, kun sen sijaan yllä mainitut auraoireet ovat erittäin yleisiä tavallisen migreenikohtauksen alkuvaiheessa. Tämän tunnistamisongelman takia jopa itse migreenidiagnoosi saattaa viivastyä vuosia.

Aurallisen ja aurattoman migreenin erottelu on ollut mukana tilastollisissa tutkimuksissa, geenitutkimuksissa ja  lääketutkimuksissa. Kun tiedetään miten laajakirjoinen auraoireisto voi olla, ja että mainituissa tutkimuksissa jakoperuste on ollut pääosin näköhäiriö (visuaalinen aura), voidaan hyvin kuvitella, että tämä on luonut itsessään virheellisen lähtöasetelman (bias) ja tulkinnan. On jopa annettu erilaisia lääkehoito-ohjeita aurallisen ja aurattoman migreenikohtauksen hoitoon. Nämä ovat puolestaan perustuneet pääosin jo vanhentuneeseen ns. vaskulaariteoriaan migreenikohtauksen syntymekanismeista. tässähän ajatuksena on ollut, että auraoireen synnyttää aivovaltimoiden verisuonisupistus ja hapenpuute. Tämän ajatusmallin mukaisesti esimerkiksi triptaanilääkkeitä on aikoinaan kielletty käyttämästä aurallisessa kohtauksessa ja osin samasta syystä yhdistelmä e-pillereitä on kielletty käyttämästä aurallista migreeniä potevalta. Jopa lentolupakirja evätään aurallisen migreenidiagnoosin takia! Migreenikohtaus on aiemmin jaettu ennakko-oireisiin, auraoireisiin, varsinaiseen kohtausvaiheeseen eli päänsärkyyn ja jälkioireisiin. Käytännössähän nämä kaikki oireet ovat jo käynnissä olevaa migreeniä ja kohtauksesta toiseen näiden sisältö, voimakkuus  ja kesto vaihtelee ja kohtaus voi olla – voimakkaanakin – täysin päänsärytön. Vanha ns. perinteinen jako näihin vaiheisiin toimii kyllä migreenikohtauksen mallinnuksena ja kuvauksena, mutta siitä ei ole luokittelun perusteeksi. Edellä kerrotun perusteella herää väistämättä ajatus, että onko olemassa yhtään sellaista migreenikkoa, jolla ei siis olisi auraoireita jossakin elämänsä vaiheessa.

Migreenin injektiohoidot

Injektiohoidot

Hermoblokadihoidot ja triggerpisteinjektiot

Tämän otsikon alla käsitellään äärihermojen ja ns. triggerpisteiden lääkeinjektiohoitoja, joita kutsutaan hermoblokadi- tai triggerpisteinjektioiksi. Tässä artikkelissa käytettäviä termejä ja käsitteitä (triggerpiste, sensitoitunut hermo, sentraalinen sensitaatio, hermoblokadi) avataan aluksi.

Hermoblokadihoito tarkoittaa alunpitäen äärihermon tai hermojuuren puuduteainekäsittelyä. Tässä artikkelissa hermoblokadihoidolla ei tarkoiteta ns. äärihermojen johtopuudutusta, jota käytetään mm. pienissä kirurgisissa toimenpiteissä eikä esitellä invasiivisempia hermojuurien injektiotekniikoita.

Triggerinjektiolla tarkoitetaan ns. triggerpisteen neulakäsittelyä, joko ns. kuivaneulatekniikkaa tai lääkeinjektiota. Triggerpisteiden paikallishoidot voivat olla myös ns. noninvasiivisia (hieronta, sähköhoidot, kylmä- / lämpökäsittely). Invasiiviset hoidot jaetaan kuivaneula- (akupunktio) tai lääkeinjektiohoitoihin. Injisoitavia aineita ovat puudutteet, tulehduskipulääkkeet, kortisoni, keittosuola ja botuliinitoksiini.

Triggerpisteellä tarkoitetaan ihonalaista sidekudoksessa olevaa ryynin tai pavun kokoista aristavaa tai paineluarkaa kohtaa, joka on muodoltaan pyöreä tai juostemainen. Triggerpisteen painaminen aiheuttaa kivuliaan, usein laajemmalle alueelle heijastavan tuntemuksen sekä väistö- tai säpsähdysrefleksin (twitch response). Triggerpisteen patogeneesi eli syntymekanismi on ollut huonosti tunnettu, mutta kyseessä on todennäköisesti pienialainen paikallinen tulehduksenomainen tila, jonka aiheuttaa äärihermon (ja samalla keskushermoston?) liiallinen virittyminen, ns. ylisensitaatio. Tämän seurauksena syntyy ns. neurokemiallinen tulehdustila (inflammaatio) aiheuttaen paikallisen turvotuksen, tuntoratojen herkistymän ja lihassäiesupistuksen. Kyseessä on mahdollisesti sama tila, joka tunnetaan keskushermoston alueella ns. sentraalisena sensitaationa, joka on myös migreenin taustamekanismi.

Migreenipäänsäryssä tyypillinen löydös on pään tuntohermoratojen paikallinen aristus. Migreeni ei läheskään aina rajoitu yhden hermon tai hermovyöhykkeen (dermatomin) alueelle, vaan voi olla laajempikin koko kehon hermotuksen häiriötila. Tämän mekanismin seurauksena samankaltaisia tuntohermoratojen virittymisiä ja aristuksia voi olla missä tahansa kehon osassa, kuten niska-hartiaseudussa, alaselässä, rintakehällä ja raajoissa. Näitä kyseisiä aristavia kohtia saatetaan kutsua – näkökulmasta riippuen(*) – triggerpisteiksi tai virittyneiksi / sensitoituneiksi äärihermoiksi. On mahdollista, että kaikki kehon triggerpisteet ovat ilmentymiä paikallisen pintahermon (ja keskushermoston) sensitaatiosta. Tämän pohjalta voidaan ajatella, että triggerpisteinjektiot ja hermoblokadihoidot tarkoittavat samaa asiaa.

(*Triggerpiste -käsitettä käytetään myös tuki-ja liikuntaelin ja reumaattisten sairauksien yhteydessä)

Hermoblokadi- ja triggerpisteinjektioiden vaikutusmekanismi ei ole tarkkaan tiedossa. Vaikutus ei ainakaan pelkästään perustu paikalliseen puudutusvaikutukseen, koska samankaltaisia hoidollisia vaikutuksia saadaan muillakin kuin puuduteaineilla (esim. kortisoni ja botuliinitoksiini) ja koska vaikutukset heijastuvat paljon laajemmalle alueelle kuin injektiokohdan perusteella voisi odottaa. Tästä hyvänä esimerkkinä on migreenikohtauksen yhteydessä nähtävä hoitovaikutus pelkästään takaraivon alueella olevan okkipitaalihermon puudutuksella (ONB = occipital nerve block). Parhaimmillaan koko pään alueen (myös pään etuosien eli kolmoishermon alueen) särky poistuu ja sen ohella näkö-, kuulo-, tasapainohäiriöt ja raajaoireet häviävät sekä yleistila kohenee minuuteissa. Samankaltaisia etäälle ja keskushermostoon heijastuvia vaikutuksia havaitaan muidenkin kuin aivohermojen alueille annettujen hermoblokadi / triggerpisteinjektioiden yhteydessä. Lantion alueella voidaan havaita paikallisen kivunlievittymisen ohella virtsarakon ja suoliston toiminnan tasapainottumista sekä lihastoimintojen korjaantumista, rintakehän alueelta puolestaan sydämen, keuhkojen ja suoliston toiminnan rauhoittumista. Ainakin osassa näissä toiminnanhäiriöissä on mukana vagushermon eli autonomisen hermoston säätelyn häiriö, jota nämä injektiohoidot rauhoittavat ja tasapainottavat. Injektiohoitojen hoidollisten vaikutusten taustalla on todennäköisesti yllä kuvatun perifeerisen ja sentraalisen sensitaatiotilan rauhoittuminen, ”neurostabilaatio” ja kohde-elinten toiminnanhäiriön (dysfunktion) korjaantuminen. Se millä neurokemiallisella ja -fysiologisella mekanismilla äärihermo- / triggerpisteinjektioissa käytettyjen lääkeaineiden vaikutus välittyy keskushermostotasolle, on vielä suurelta osin epäselvää.

Usein hoitoja kritisoidaan kliinisten tutkimusten vähäisyydestä ja epäillään injektioiden aiheuttavan voimakasta plasebovaikutusta. Niitä voi toki mukana olla, mutta kokemukset siitä, minkälaisia vaikutuksia eri potilaat eri paikkoihin pistettävistä injektioista saavat, ovat hyvin yhdenmukaisia ja toistettavia. Potilaat kuvailevat jopa samoilla sanoilla tuntemuksiaan tietämättä toisistaan ja eri (injektiohoitoja käyttäneiden) lääkäreiden havainnot vaikutuksista ovat puolestaan hyvin samanlaisia. Ikävä kyllä, kritiikkiä kuulee yleensä juuri sellaisilta tahoilta, joilla ei ole omakohtaisia kokemuksia näistä hoitomuodoista.

Pistoskarttoja käyttämistäni hermoblokadihoidoista julkaistaan tällä verkkosivustolla myöhemmin.

Migreeni ja lihasoireet

Migreeni ja lihasoireet

Migreenissä, erityisesti kroonistuneessa muodossa on usein lihasoireita ja ns. tuki- ja liikuntaelinvaivoja (TULES-vaivoja). Alan kirjallisuudessakin tämä havainto tulee esiin ns. ko-morbiditeetin eli samanaikaissairastavuuden myötä. Migreenin kanssa samaan aikaan esiintyvien diagnoosien (= ko-morbiditeetti) joukossa on lähes aina TULES -diagnooseja, kuten esimerkiksi fibromyalgia ja yliliikkuvat nivelet. Muista oireista ja diagnooseista tarkempi kuvaus ja luettelo jäljempänä. Oma havaintoni on myös se, että migreeni liittyy usein lihaksen pakkoliikeoireyhtymiin eli dyskinesioihin. Migreenikolla on jo lapsena usein ollut taipumusta raajakipuihin ja lihastoiminnan häiriöihin.

Migreeniin näyttää siis liittyvän lihasvaivoja. Mistä tämä johtuu?
Looginen selitys löytyy migreenin taustamekanismista eli patogeneesistä, jota voidaan kuvata varsin hyvin ja kattavasti ns. sentraalinen sensitaatio -mekanismin (CSS) avulla. (kts. Yunus 2007; Woolf 2010.) CSS aiheuttaa tuntoratojen tai liikehermoratojen toiminnanhäiriöitä joko yliaktivaationa tai vajaatoimintana. Se voi siis aiheuttaa tuntohermoradoissa spontaaneja aistivääristymiä, puutumista, pistelyä tai kipua ilman rakenteellista vauriota. Toisaalta herkistynyt tuntohermorata voi ajoittain reagoida liian voimakkaasti normaaliinkin rasitukseen aiheuttaen kiputuntemuksia. CSS mekanismi voi aiheuttaa paikallisesti äärihermon virittymisen kautta tulehduksen kaltaisen tilan (paikallinen arkuus, turvotus, punoitus) periaatteessa mihin tahansa kehon osaan. Tällainen paikallinen oireilu on vaikeatulkintainen ja syyksi perinteisen tavan mukaan epäillään joko ylirasitusta, jännetulehdusta, vammaa, nivelrikkoa, reumaattista tulehdusta tai lapsilla kasvukipuja, ellei sensitaatiomekanismi tule mieleen tai sitä ei edes tunneta. On mahdollista, että äärihermoissa sensitaatiotaipumus alentaa lihaksen kynnystä rasitusvaivoille, aivan samoin kuin se tekee aistien herkistymistä aivohermoalueillakin (näkö-, haju-, kuulo- ja tuntoherkistymät).

Lihas aktivoituu hermon tuoman signaalin välityksellä ja jos tämä viestisignaali muuttuu tai vääristyy, myös lihaksen toiminta tulee poikkeavaksi. Liikehermoradoissa CSS mekanismin aiheuttamat toimintahäiriöt ilmenevät lihaksen jänteyden häiriöinä, joko ylijännittymisenä tai toisessa ääripäässä lihasaktivaation heikkenemisenä. Edellä mainittujen ilmenemismuotoja voivat olla mm. hetkittäiset lihasnykinät, vapinat, pakkoliikkeet, krampit, spasmit tai pitkäaikaiset lihasjännitykset ja virheasennot tai voiman menetys. Oireiden kesto voi vaihdella paljon; ne voivat olla lyhyitä, kohtausmaisia tai joskus ne ovat kroonistuneet jopa vuosiksi. Pitkäkestoisena tämän seurauksena on virheasentoja, joista voi seurata nivelen rustopinnan reunaan suojaamattomalle alueelle kohdistuvaa ylirasitusta. Tämä voi puolestaan edistää nivelrikon eli artroosin kehittymistä.

Myös migreeniin liittyvä lihasheikkous, silloin kun lihas ei hermotu riittävästi, voi olla hyvin lyhytkestoinen, äkillinen kohtaus ja se voi liittyä klassiseen migreenikohtaukseen liitännäisoireena. Lihasheikkous voi olla myös itsenäinen ilman päänsärkyä ilmenevä ns. migreenin ekvivalenttioire. Lihaksen vajaatoimintaoireet voivat kroonistua, jolloin lihas väsyy poikkeuksellisen nopeasti: monet kuvaavat tilannetta ”hapoille menemisellä”. Osalla tämä ilmenee pitkäaikaisena suorituskyvyn heikkenemisenä (esim. lenkillä toisista jälkeen jääminen) tai tila voi yllättää kohtausmaisesti kesken kävelylenkin eli ”jalat pettävät alta”. Toispuoleisena tällainen raajan heikkous aiheuttaa esimerkiksi tavaran tipahtamisen kädestä tai selittämättömän jalan alta pettämisen ja nilkan nyrjähtämisen jopa tasamaalla.

Olen pistänyt merkille, että migreenipotilailla hankalien kohtausoireiden yhteydessä voi olla omituisia kehon asentoja; pää voi kallistua, vartalo voi olla vinossa, käsi tai jalka oudossa asennossa, jalkaterä sisään- tai ulospäin kiertyneenä. Potilas saattaa kertoa, kuinka nämä oudot oireet tulevat ja menevät kohtausten yhteydessä. Osa on havainnut, että jonkun migreenikohtauksen jälkeen virheasennot tai lihastoiminnan häiriöt eivät olekaan täysin korjaantuneet ja niillä on sen jälkeen ollut taipumus esimerkiksi päänsärkykohtausten yhteydessä jälleen korostua. Osa potilaista on siis itse havainnut tällaisen yhteyden migreenisykleihin, mutta suurelle osalle ei ole juolahtanut mieleen, että oireet voisivat olla migreeniin liittyviä lihasoireita, varsinkin jos ne ovat olleet kovin lieväoireisia eivätkä esiinny kohtausmaisesti. Samoin kuin muutkin migreenin oireet, kuten päänsärky tai näköhäiriöt, myös migreenin aiheuttamat lihastoiminnanhäiriöt voivat kroonistua, minkä seurauksena voi kehittyä pitkäkestoisia tai pysyviä virheasentoja. Tämä johdattelee mielenkiintoisiin pohdintoihin nivel- ja tukirankasairauksien syntymekanismeista. Esimerkkeinä mainittakoon selittämättömät virheasennot leukanivelessä, rintarangassa (skolioosi) tai muualla selkärangassa, lonkissa tai polvissa sekä näille alueille varhaisella iällä kehittyvät nivelrikot. Usein nämä löydökset selitetään nuorilla henkilöillä synnynnäisinä rakenneominaisuuksina tai -virheinä ja iäkkäämmillä puolestaan artroosin seurannaisilmiöinä. Tarkemmin oirehistoriaa selviteltäessä voi paljastua, että lihas- tai nivelvaivat ja virheasennot ovat ilmaantuneet samoihin aikoihin kun migreeni on aktivoitunut, usein juuri murrosiässä tai jo aiemmin.

Pään alueella migreenin lihasoireet ilmenevät silmäoireina, purentahäiriöinä ja niskavaivoina.
Silmäoireet voivat olla lihaksen yliaktivaatiosta tai voiman heikentymisestä johtuvia. Joillakin silmäoireet liittyvät selkeästi vain migreenikohtauksiin, toisilla taas niitä on ilman tyypillisiä muita migreenioireita, jolloin ne voivat olla etiologialtaan vaikeatulkintaisia.

Silmän alueen lihasoireet voivat paikantua luomiin tai silmää liikuttaviin lihaksiin, joita on kolmen eri aivohermon hermottamana yhteensä kuusi lihasparia. Tavallisin migreeniin liittyvä silmälihasoire on katseen kohdentamisvaikeus ja -työläys, joskus voi tuntua nykimistä tai jopa pomppimista tai muuta levottomuuden tunnetta silmän seudussa. Harvinaisempana oireina voi olla luomen roikkumista tai kaksoiskuvia, jotka voivat johtua paitsi silmälihasten liikehäiriöistä, myös migreenin aiheuttamasta sentraalisemmasta eli näköhermoradan ja näköaivokuoren alueen toiminnanhäiriöstä. Silmää tutkittaessa saatetaan havaita joko silmäluomen nykimistä elohiiren tapaan tai itse silmän tahdotonta liikettä eli dyskinesiaa, joka yleensä korostuu (jostain syystä) makuuasennossa. Silmäoireet voivat olla niin epämukavia ja haittaavia, että esimerkiksi lukeminen ja autolla ajo voi hankaloitua merkittävästi.

Purentahäiriöt ilman että taustalla olisi hampaiden tai leukojen vauriota tai muuta selittävää sairautta, ovat tyypillinen ja hyvin tavallinen puremalihasten migreeniekvivalenttioire, joka on myös saanut alkunsa liiallisesta tiettyjen aivohermoalueiden (5. ja 7. aivohermo) ylivirityksestä. Niskan alueen C2-C3 hermotuksen ylisyöttö puolestaan aiheuttaa paitsi niskalihaksen jäykistymisen eli tension niin myös asentovirheen. Lähes jokainen migreenikko on jossain vaiheessa kokenut ns. ”niskamigreenin” eli aistinut migreenikohtauksissaan joko aivan ensimmäisenä oireena tai vasta myöhemmin kohtauksen jatkuessa niskalihasjäykkyyttä ja puristusta. Niskalihastensio voi tuntua 1-2 päivää ennen migreenioireiden leviämistä pään alueelle (5. aivohermo) tai muualle kehoon. Niskalihaskäsittely, kuten hieronta tai muu manipulointi voi tällaisessa tilanteessa, jossa hermojen sensitaatio on voimistumisvaiheessa, pahentaa migreenioireita. Tämän tyyppisiä niskavaivoja yleisesti luullaan lihasjännitysperäisiksi varsinkin rajoittuneissa, ilman voimakasta päänsärkyä ilmenevissä oireissa ja totuttu tapa on hoitaa hieronnalla ja fysioterapialla, mikä voi kuitenkin lietsoo migreeniä entisestään.

Osa migreenipotilaista kokee niska- ja hartialihasten pakkoliikkeitä (dyskinesia) tai vapinaa (tremor) migreenikohtauksiin liittyen ja kohtausten välillä tilanne voi olla rauhallinen.
On ajateltu, että ainakin osa kroonisista niskanalueen pakkoliikeoireista (cervikaalinen dystonia) liittyisi taustaltaan kroonistuneisiin, päälle jääneisiin migreenimekanismeihin (Silberstein, henkilökohtainen tiedonanto). Akuutti lihasjännitys niska-hartialihaksessa tuntuu lihaksen kireytenä ja arkuutena ja pitkään kestäessään jopa lihaksen paksuuntumisena (hypertrofia). Helpoimmin tällaisen muutoksen erottaa epäkäslihaksesta (trapezius -lihas). Niskalihasjännitys voi olla symmetristä tai toispuoleista, jolloin varsinkin pitkäkestoisena kaularangan asento muuttuu. Nämä asentomuutokset näkyvät myös röntgen- ja magneettikuvissa ns. oikoryhtinä tai virheasentoina. Nämä kuvantamislöydökset saatetaan tulkita oireiden syyksi, vaikka ne voivat olla seurannaisilmiöitä kroonisesta migreenistä.

Joskus migreenin lihastoimintahäiriöt tuntuvat myös nielun ja kaulan alueella (bulbaarialue). Oireena on kaulan ja ylärintakehän puristus, palan tunne, nielemisen vaikeus ja työläys. Tämä nielun lihasten toiminnanhäiriö, dysfunktio, voi sisältää myös vaarallisia elementtejä ja jotkut kuvaavatkin migreenikohtausten aikana nielevänsä toistuvasti henkitorveen eli ”väärään kurkkuun”. Onneksi tällainen ikävä oire on melko harvinainen. Usein bulbaarioireiden yhteydessä herkän nielemisrefleksin ontuessa oireilee myös alemmat ruokatorven ja mahaportin sulkijalihasmekanismit aiheuttaen ns. refluksioiretta tai ”närästystä”. Alempana suolistossa vatsalaukussa, ohut- ja paksusuolessa peristaltiikasta eli ravinnon eteenpäin kuljettamisesta vastaa sileä lihaksisto ja sitä säätelevä hermosto (pääosin 10. aivohermo eli vagushermo) Kun tämän hermotuksen säätely häiriintyy, on seurauksena suolioireita, kipua, kouristelua, ilmavaivoja, turvotusta, ripulia tai päinvastoin ummetusta. Tähän voi liittyä myös joidenkin ruoka-aineiden väliaikainen sopimattomuus. Näitä oireita kutsutaan usein ärtyvän paksusuolen oireyhtymäksi (IBS) tai vain ruoansulatushäiriöiksi. Samankaltaisia refleksimekanismien häiriöitä migreeniin liittyen on myös virtsarakon seinämän lihaksiston toiminnansäätelyssä, mikä useimmiten ilmenee virtsarakon tiheänä tyhjentämistarpeena vaikka rakko ei olisi läheskään täysi, mikä normaalisti vasta laukaisee tämän refleksin.

Lihasmigreenin ilmentymiä ja oireita

Ohessa on lueteltuna usein migreenipotilailla ilmeneviä oireita, toiminnanhäiriöitä ja niiden taustaksi epäiltyjä diagnooseja. Nämä saattavat olla ns. migreeniekvivalenttioireita (taustamekanismina sentraalinen sensisaatio) ilman muita taustasairauksia.

Purentahäiriö, bruksismi, ohimo-ja poskisärky, lihaskireys, leukanivelen kipu, naksuminen, rutina, sijoiltaan meno, lukkiutuminen, hammaskivut
Käytettyjä diagnooseja: TMD, purentahäiriö, nivelrikko (artroosi), lihastensio tai lihasjännityspäänsärky (TTH)

Niskajäykkyys, jumiutuminen, niskalihaskipu, takaraivosärky, niskasärky, lihaskramppi, lihaksen epäsymmetrinen paksuuntuminen (hypertrofia), pään virheasento, niskan lihasten pakkoliike (dyskinesia), pään vapina ja tärinä
Diagnooseja: TTH, kaularangan nivelrikko, kaularankakipu (cervicalgia) fasettilukko, dystonia, torticollis, TOS-syndrooma

rintalihaskivut ja -krampit, rintarangan jumittuminen, jäykkyys ja kipu, hengitysvaikeudet, hengenahdistus, rintapuristus, rinta- tai keuhkokipu / -pisto, lanneselän kipu ja jäykkyys,
asento- ja ryhtivirheet selkärangassa
Diagnooseja: Tietzen syndrooma, noidannuoli (lumbago), ristiselän kipu (sacrolumbalgia), ”valeiskias” s-i-nivelvaiva, lantionpohjan lihasjännitys.

Olkapään ja yläraajojen kivut, liikerajoitukset ja lihasvoiman heikkous, hetkellinen halvaus, kömpelyys, lihaskrampit
Diagnooseja: TOS, kiertäjäkalvosin tulehdus, jännetulehdus (supraspinatus tendiniitti), tenniskyynärpää, hermopinneoireyhtymä

Alaraajasäryt, lihasten tai nivelseudun kivut, voimattomuus, uupuminen, rasituksen siedon heikentyminen, lihasnykinät ja -nytkähdykset (myokymia tai myoklonus) krampit, vapina, levottomat jalat, jalan pettäminen, nyrjähdysherkkyys, tasapainovaikeudet, jalkaterän tai koko alaraajan virheasento, jalkaterän kääntyminen ulko- tai sisäkiertoon.
Diagnooseja: iskias, hermopinteet, rasitusvamma, lihasaitio-oireyhtymä eli ”penikkatauti”, lihaskalvotulehdus, limapussintulehdus, ”luupiikki”, levottomat jalat (RLS)

Lihasmigreenin hoito

Lihaksissa oireileva migreeni voi reagoida samoihin lääkkeisiin kuin päänsärkymigreenikin. Erityisen hyvin kokemukseni mukaan lihasalueilla oirehtiva migreeni reagoi hermoblokadihoitoihin, joihin viitataan tämän sivuston ”migreenin hoito” -osiossa. Hermoblokadihoitojen hoitovaste tulee yleensä esille nopeasti, jopa välittömästi hoitotapahtuman yhteydessä tai lähivuorokausien aikana. Hoidon vaikutukset voivat vaihdella muutamasta päivästä kuukausiin riippuen siitä, kuinka pitkään oireilu on alunperin kestänyt tai kuinka kroonistunut ja hankala vaiva on. Hoitoja voi toistaa tehon parantamiseksi muutaman kerran ja toistuvissa, uusiutuvissa oireissa hoitoja voi uusia. Erityisesti injektiohoitojen ylättävän hyvät ja odottamattomat tulokset ovat auttaneet ymmärtämään oireiden taustamekanismeja ja ylipäätään lihasoireiden liittymistä migreenisairauteen. Joissakin tapauksissa hermoblokadihoidot soveltuvat jopa erotusdiagnostiikkaan eli selvittämään oireilun taustasyitä.

Havaintoni on, että esimerkiksi jalkateriin laitettavat hermoblokadihoidot saattavat paitsi poistaa alaraajojen kivun, korjata virheasentoa ja myös koko selän ryhtiä. Takaraivohermon (okkipitaalihermo) hermoblokadihoito rauhoittaa päänsäryn ohella lihaksen yliaktiviteetin eli tension ja virheasennot. Usein okkipitaalihermon käsittely vaikuttaa jo purentahäiriöihin, mutta hoitovaste on parempi, jos käsitellään myös kolmoishermon aluetta (temporomandibulaari, auriculotemporaali ja buccalishaarat).

Hemipleginen migreeni

Hemipleginen migreeni

Hemiplegia tarkoittaa toispuoleista lihasvoiman heikkoutta eli halvausta (hemicrania eli migreeni puolestaan tarkoittaa toispuolipäänsärkyä!) Hemipleginen migreeni määritellään siten, että migreenin (päänsäryn) auraoireena (esioireena) esiintyy toispuoleinen halvaus, joka voi kuitenkin vaihdella lievästä vaikeaan eli lihasvoiman heikkouden ei tarvitse olla täydellistä velttoutta, vaan se voi olla lievää voimattomuutta (eli hemipareesia). Laajemman hemiplegisen migreenin määrittelyn mukaan puutosoire voi kuitenkin olla myös näköhäiriö (näkökentän puutos), puhevaikeus (dysfasia) tai tuntohäiriö (sensorinen hemipareesi). Tavallisen, ns. ”klassisen” migreenikohtauksen auraoireena pidetään yleensä näköhäiriötä, mutta siihenkin voi tunnetusti liittyä tuntohäiriöitä, puhevaikeuksia tai lihastoiminnan häiriöitä. Nämä määritelmät ovat siis nykyisen luokittelun mukaisia, mutta sinällään jo ongelmallisia, koska siinähän hemiplegiseksi diagnosoidun ja muun migreenin erottaa toisistaan vain kulloinkin kyseessä olevan oireen vaikeusaste. Käytännössä migreenioireet vaihtelevat kohtauksesta toiseen voimakkuudeltaan ja myös sen suhteen, miltä aivoalueelta ne saavat alkunsa sekä mihin ne etenevät.

Tavallisimmin hemipleginen migreenioireisto puhkeaa teini-iässä, se ikäänkuin kypsyy vuosien saatossa lievästä migreenistä hankalammaksi synnyttäen uusia ja ennen kokemattomia oireita. Osalla tosin hemiplegisen migreenin oireita on saattanut olla jo lapsuudessa, mutta niin lieväoireisena ja irrallisena, ettei yhteyttä migreeniin ole hoksattu. Useimmiten hemipleginen, kuten tavallinen lievempikin migreeni rauhoittuu ikääntyessä. 

Hemiplegistä migreeniä sairastavien diagnoosiniminä on käytetty myös basilaarimigreeniä tai aivorunkomigreeniä. Nämä termit perustuvat jo vanhentuneeseen teoriaan verisuonten supistumisesta ja sen aiheuttamasta hapenpuutteesta kallonpohjan valtimoalueella ja samalla viittaavat siihen anatomiseen alueeseen, josta kulloinkin oireiden on oletettu syntyvän. Hemiplegisessä migreenissä nähtäviä oireita on kutsuttu myös migreeniekvivalenteiksi tai -varianteiksi (diagnoosi G43.1). Migreenivariantti tai migreeniekvivalentti tarkoittaa sellaista oiretta, jossa välttämättä ei ole päänsärkyä tai se on vähäistä, mutta oireen tiedetään syntyvän samalla mekanismilla. Sekavasta käytännöstä johtuen näitä termejä käytetään myös vaihtoehtona hemiplegiselle migreenille ja diagnooseissa näkee paljon päällekkäisyyksiä. Komplisoitunut monioireinen migreeni (G43.3) on mielestäni hyvin oireen monitasoisuutta ja ongelmallisuutta kuvaava diagnoosinimi. 

Käytännössä siis potilaan oireet, niiden vaikeusaste ja paikantuminen vaihtelevat paljon kohtauksesta toiseen. Onkin sattumanvaraista, kuka saa hemiplegisen tai jonkun muun alaluokituksen mukaisen migreenidiagnoosin. Esimerkiksi sensoriset oireet, puhevaikeus ja näkökenttäpuutos voivat olla vaikeita, mutta motoriset oireet lieviä tai epämääräisiä eikä hemiplegisen migreenin diagnoosi olisi luokittelun mukaisesti perusteltua. Taustalla oleva mekanismi on kuitenkin sama näissä kaikissa oireissa ja motorinen oire kehittyy silloin, kun toimintahäiriö sattuu olemaan aivojen motoriikkaa säätelevällä aivojen alueella (motorinen isoaivokuori, tyvitumakkeet, aivorunko, pikkuaivot). Migreenin auraoireen synnyttää ns. CSD (cortical spreading depression) -ilmiö, joka on aivorakenteessa aaltomaisesti etenevä, väliaikaisesti hermojen toimintaa häiritsevä tila. Usein häiriö lähtee liikkeelle aivojen takaosista näkökuorikentältä leviten kohti aivojen keskiosaa, seuraavaksi sensoriselle alueelle tuottaen tuntohäiriön tai puhehäiriön. Joskus häiriöaalto leviää poikkeuksellisen eteen ns. keskusvaon etupuolella olevalle motoriselle vyöhykkeelle tai alaspäin aivorunkoon tai pikkuaivoihin aiheuttaen motoriset oireet, tavallisimmin vain kömpelyyden ja joskus myös voimattomuuden. Tämä CSD -häiriöaalto ei etene aina samalla tavalla, eikä ala aina samasta paikasta. Se voi alkaa suoraan syvemmistä aivorakenteista, jolloin motorinen oire voi olla ensimmäinen eli ns. auraoire migreenikohtauksessa tai se voi aiheuttaa tajunnantason laskun, sekavuuden tai muistiongelmia. Tilanne voi laukaista joskus myös epileptisen tai epileptiseltä näyttävän kohtauksen, jolloin tajunnan häiriön ohella voi olla lyhytkestoinen lihaskouristus. Tällaisesta migreenipohjaisesta kohtauksesta saatetaan käyttää nimeä migralepsia.  

Hemiplegistä migreeniä voi esiintyä muillakin samassa perheessä tai lähisuvussa, jolloin sen diagnoosinimi on familiaalinen hemipleginen migreeni (FHM). Tästä tunnetaan erilaisia alatyypityksiä (FHM 1-4), joissa on pystytty osoittamaan geenivirheitä aivojen hermosolujen ionikanavien transportteriproteiinien eli kuljetusproteiinien tuotannossa (CACNA1A /FHM1, ATP1A2/ FHM2, SCN1A / FHM3, PRRT2 / FHM4). Familiaaliselle migreenille on kuitenkin tyypillistä, että vaikka perheessä tai lähisukulaisilla on samanlaisia oireita, kaikilta ei silti ole löydettävissä samaa geenivirhettä. Sukulaistapausten suhteen on joskus vaikea määrittää, esiintyykö hemiplegistä migreeniä kuitenkin enemmän, koska tarkemmassa haastattelussa ja pidemmässä seurannassa saattaa käydä ilmi, että sisaruksilla, vanhemmilla tai serkuilla on elämänsä aikana usein ollut yksittäisiä tai vain muutamia kohtauksellisia oireita, jotka jälkikäteen arvioiden täyttäisivät edellä kuvatut kriteerit, mutta niissä ei välttämättä ole ollut voimakkaita motorisia oireita. Ne on saatettu virheellisesti yhdistää kokonaan muihin sairauksiin tai niitä on voitu pitää toiminnallisina häiriöinä tai psykiatrisina oireina. 

Niissä tapauksissa, joissa hemiplegistä migreeniä sairastavalla ei ole vastaavia sukulaistapauksia tai tunnettua geenivirhettä, on alettu käyttää nimitystä sporadinen hemipleginen migreeni. Vain osalta hemiplegistä migreeniä sairastavilta pystytään tänä päivänä tarkasti määrittämään mistä geenivirheestä on kyse. Geenitutkimuksen kehittyessä edelleen tähän tulee todennäköisesti muutosta. Migreeni itsessään johtunee useampien geenien poikkeavuudesta eli se on ns. polygeeninen sairaus.  

Ei tiedetä, syntyykö hemiplegisen migreenin oireisto vain yhden virheellisen geenin seurauksena, vai onko se vain yksi osa lisää polygeeniseen taustaan synnyttäen ns. ”migreeniplus -syndrooman”, jossa tavanomaisen migreenioireiston lisänä nähdään näitä harvinaisempia, voimakkaampia ja vakavampia oireita. 

Myöskään ei tiedetä onko taustalla vain ero siinä, mihin aivojen osiin CSD-ilmiö herkimmin leviää vai siinä, miten voimakkaasti aivohermosolut CSD:lle reagoivat. Onko hemiplegisen migreenin kohdalla kyse siitä, että aivojen rakenne on plastisempi, joustavampi ja herkempi muodostamaan uusia, tässä tapauksessa epäsuotuisia, synapsiyhteyksiä hermosolujen välille. Hemiplegistä migreeniä potevilla esiintyy selvästi enemmän epileptisiä oireita ja ainakin tunnetuimmat geenivirheet korreloituvat suurempaan epileptiseen riskiin. Tässä tosin saattaa olla tilastollista harhaa, koska hemiplegisen migreenin oireistoon sinällään liittyy epileptiformisia eli epilepsiaa muistuttavia kohtauksia. Kokemukseni mukaan lähes kaikki hemiplegistä migreeniä sairastavat potilaani ovat poteneet epilepsiaa muistuttavia oireita ja olleet tarkoissa epilepsiatutkimuksissa  mutta vain harvalla on löytynyt samanaikainen epilepsiadiagnoosi. Kohtauksen aikana aivosähkökäyrässä (EEG) nähdään poikkeavuuksia, mutta ne eivät ole epilepsialle tyypillisiä purkaushäiriöitä. 

Vaikka hemipleginen migreeni saa nimensä tästä toispuoleisesta halvausoireesta, voimanheikkous voi olla myös molemmin puolisena joko käsissä tai jaloissa tai samanaikaisesti kaikissa raajoissa ja siihen liittyy muitakin tavallisen migreenin oireita kuten päänsärkyä, aistien herkistymistä ja autonomisen hermoston toiminnanhäiriöitä. Hemiplegiselle migreenille on tyypillistä myös tajunnantason muutokset (stupor eli tajunnantason alenema tai täysi tajuttomuus), jonka voimakkuus ja ilmenemismuoto voi vaihdella kohtauksesta toiseen. Tajunnan aleneminen voi tapahtua hitaasti vajenemalla ja olla osittaista niin, että henkilö kuulee äänet ja pystyy jonkin verran kommunikoimaan tai kohtaus voi olla äkillinen tajunnankatkos. Osa kohtauksista vie muistin, kun taas osa muistaa kohtauksen ja pystyy kuvaamaan sen jälkikäteen. Ulospäin kohtaus voi näyttää siltä kuin henkilö nukahtaisi tai hän saattaa jumiutua ja tuijottaa paikoillaan (kohtaus näyttää siis petit mal -tyyppiseltä epileptiseltä kohtaukselta).

Hyvin usein tällaisessa migreenimuodossa motoristen heikkouksien lisäksi, jopa saman kohtauksen aikana, on myös “yliaktiivisuus” eli ns. plusoireita, lihasnykinää, kouristuksia, vapinaa, ataksiaa ja yleisoireina sekavuutta sekä muistin häiriöitä ja poikkeavaa väsymystä (fatiikki, hypersomnia). Hemiplegistä migreeniä poteva henkilö voi välillä saada kohtauksen, jossa lihasheikkoutta ei ole, mutta kylläkin kaikki muut yllämainitut oireet. Osalla hemiplegistä migreeniä sairastavilla motoriset ja muutkin oireet voivat jäädä päälle pitkiksi ajoiksi ja osalla niistä näyttää jäävän pysyviä toimintahäiriöitä ja työkyvyn alentumista. Motoristen ja myös muiden oireiden kroonistumisen riski kasvaa kohtausten toistuessa lukuisia kertoja. 

Oireiden vakavuuden huomioon ottaen hemiplegistä migreeniä sairastavan ja hänen läheistensä tulee huomioida sairaudesta juontuvat riskit liikenteessä, työympäristössä, kotona ja harrastuksissa. Tällaisia vaaratilanteita aiheutuu mm. tajunnantason alentumisesta, äkillisestä voiman tai tasapainon menetyksestä, näkö- ja puhekyvyn heikentymisestä, muisti- ja hahmottamisongelmista. 

Hemiplegistä migreeniä potevilla on myös aina lievempiä ns. klassisia migreenioireita, joihin auttaa tavanomainen migreenilääkitys. Sen sijaan nämä syvemmistä aivojen osista syntyvät oireet reagoivat huonosti perinteisiin migreenikohtauslääkkeisiin ja myös estolääkkeiden teho on usein heikompaa, mutta ne eivät ole toisaalta täysin toimimattomiakaan. Monelle kuitenkin löytyy kokeilemalla sopivia lääkevaihtoehtoja, jotka nostavat kohtauskynnystä ja lieventävät kohtausoireita. Hemiplegisen migreenin hoito perustuu siis samoihin hoitolinjoihin kuin muunkin migreenin, koska kyse on saman perusmekanismin hillitsemisestä. Varhain ja riittävällä annoksella otettu lääke auttaa aina parhaiten. Vastoin vanhoja käsityksiä (jotka perustuivat ns. vaskulaariteoriaan patogeneesistä) myös triptaanilääkkeet soveltuvat hoitoon.

Migreenin diagnosoinnin haasteista

Migreenin diagnosoinnin ja rajaamisen haasteita

Tässä osiossa kuvataan migreenin monimuotoisia oireita, joihin liittyy tunnistamisen vaikeutta kaikilla lääketieteen eri erikoisaloilla migreenin matkiessa muita sairauksia. Erotusdiagnostiikka voi olla erityisen haasteellista silloin kun potilaalla on migreenin ohella muita sairauksia. 

Migreenin diagnosointi  viivästyy, jos migreeni on oireillut muuna kuin päänsärkynä tai päänsärky on ollut muiden oireiden rinnalla vähäpätöistä. Ennen neurologisiin selvityksiin ohjautumista potilasta on usein tutkittu selvittämättömien oireiden vuoksi monilla eri erikoisaloilla. Tavallisimmin on käynyt jo silmä-, korva-, sydän-,  keuhko-, suolisto-, reuma-, tukiranka-, hormoni- ja psykiatrisissa tutkimuksissa. Lisäksi tyypillistä on, että oireita on yritetty hoitaa erilaisilla terapiamuodoilla (hieronta, fysioterapia, liikunta) sekä ruokavalioilla. Selityksen hakeminen epäselville oireilla sekä avun etsiminen vuosien ajan eri suunnilta voi olla turhauttavaa, pelottavaa ja ahdistavaa. Terveydenhuollon rattaissa tällainen henkilö saatetaan pahimmillaan leimata luulotautiseksi tai psykiatriseksi tapaukseksi.

Migreenioireita tuottava taustamekanismi on perifeerinen ja sentraalinen hermosäätelyn vääristymä eli sensitaatio. Tämä mekanismi voi aktivoitua ja kroonistua missä tahansa kehon osassa, ei ainoastaan aivohermojen alueella. Tästä johtuen migreeniä voi kutsua monioireisuutensa vuoksi oireyhtymäksi eli syndroomaksi, joka aina vaikeutuessaan ja kroonistuessaan oirehtii samanaikaisesti monilla eri elinalueilla. Tämän vuoksi olisi erittäin tärkeää, että eri terveydenhuollon aloilla olisi riittävää tietämystä monioireisesta migreenistä ja migreenin taipumuksesta matkia eri sairauksia. Migreenimekanismi tuottaa suuria diagnostisia pulmia kaikilla erikoisaloilla. Migreenioireet eivät ole pelkästään ns. “toiminnallisia” tai dissosiatiivisia häiriöitä vaan elimen todellisia toimintahäiriöitä eli dysfunktioita.

Seuraavaan listaan olen koonnut migreenimekanismin eli sentraalisen sensitaation (CS) aiheuttamia yleisiä ja harvinaisia oireita erikoisaloittain ja elinalueittain:

Neurologiset oireet
Päänsärky ja muut kivut, huimaus ja tasapainohäiriöt, näköhäiriöt, aistivääristymät, halvausoireet, puutuminen ja pistely, tajuttomuuskohtaukset, kouristelu, vapina, vireystason häiriöt, muistihäiriöt, hahmottamisen häiriöt

Silmäoireet
Silmäkipu ja paineen tunne, punoitus, vetistys, kuivuminen, näkökentän muutokset, näköhäiriöt, kaksoiskuvat, silmän ja luomien liikehäiriöt

Korvatautioireet
Korvakipu ja paineen tunne, korvan seudun tuntohäiriöt, tinnitus, humina, suhina, kuulon heikentyminen, ääniherkkyys, huimaus ja tasapainohäiriöt, poski- ja otsasärky ja muut nenän, sivuontelo-oireet, lisääntynyt limaneritys, palan tunne kurkussa, epäselvä yskä, nenän kutina ja kylmäminen, hajuherkkyys, hajuaistin menetys, hajuhallusinaatiot

Sisätautioireet
Vatsakipu, ummetus, ripuli, turvotus, oksentelu, rintakipu, rytmihäiriöt, hengenahdistus, verenpaineen vaihtelu, tajunnanhäiriöt, ääreisverenkiertohäiriöt, lämmönsäätelyn häiriöt, heikotus, väsymys, voimattomuus, lihaskivut, nivelkivut

Suun alueen oireet
Suukipu, hammaskipu, leukanivelkivut, purentahäiriöt, bruksismi, makuaistihäiriöt

Tuki- ja liikuntaelinoireet
Lihaskivut ja -heikkous, spasmit, krampit, nivelkivut ja -jäykkyys, virheasennot, raajojen puutuminen ja pistely, kudosturvotus

Keuhko-oireet
Hengenahdistus, yskä, rintakipu, lisääntynyt limaneritys, hyperventilaatio

Gynekologiset ja urologiset oireet
Alavatsakivut, vulvodynia, virtsarakko-oireet, kuukautishäiriöt ja -kivut

Psykiatriset oireet
Voimakkaat mielialan vaihtelut, masennus, ahdistus, paniikkihäiriöt, agressiivisuuskohtaukset, harhat, dissosiatiiviset oireet, unihäiriöt

Ihon oireet
Kutina, puutuminen, pistely (parestesiat), kosketusarkuus (allodynia), kylmän ja lämpimän aistimusvääristymät (dysestesiat), ihottuma (neurodermatiitti), turvotus

Migreeni voi matkia muita sairauksia

Migreeni matkii monia elinsairauksia, koska migreenin patogeneesi eli sensitaatiomekanismi aiheuttaa kohde-elimiin hermosäätelyn (neuraalisen säätelyn) toiminnanhäiriön, joka voi olla vaikea erottaa kyseisen elimen todellisesta sairastumisesta (tulehdus, kasvain, rappeuma, verenkiertohäiriö). Erityisen hankalaksi tilanne muodostuu, jos potilaalla on migreenin lisäksi jokin perussairaus.

Sairaudet, joita migreeni matkii: Aivoverenkiertohäiriö, MS-tauti, epilepsia, neuralgia, Myastenia Gravis,lihassairaudet, keskushermostorappeumat, aivovamman jälkitila, periodiset paralyysit ja pakkoliikkeet, infektiot, masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoosi, astma, silmäsairaudet (silmänpainetauti, verkkokalvon irtauma, verenkiertohäiriö, tulehdus), korvasairaudet (sinuiitti, korvatulehdus, Menierén tauti, hyvänlaatuinen asentohuimaus (BPV), hammassairaudet (TMD, hammasjuurisairaudet), sydänsairaus (rytmihäiriösairaudet, sepelvaltimotauti), verisuonisairaus (verenpainetauti, Raynaud), suolistosairaus (suolistotulehdus, sappikivet), virtsarakonsairaus (tulehdus), reuma, endokrinologiset sairaudet, hermopinne, hermovaurio, tukirankasairaudet iskias, nivelrikko, ihosairaudet (acne , allergia, herpes)

Potilaan oireista käytettyjä diagnooseja ennen migreenin varmistumista

Migreenidiagnoosi voi viivästyä jopa vuosia, jos epätyypillistä oireilua ei osata yhdistää migreeniin. Syynä tähän on, ettei migreenimekanismia tunneta riittävän hyvin, eikä sen tuottamia oireita siten tunnisteta. Migreenin pääasiallinen vaiva ei välttämättä ole päänsärky, toisaalta päänsärky voi esiintyä minkä muotoisena tahansa tai päänsärkyä ei ole laisinkaan. Migreenin yksi yleisimmistä oireista on niskalihasten jäykkyys ja purentaongelmat, jotka on perinteisesti diagnosoitu ns. lihastensiopäänsäryksi. Nykykäsityksen mukaan nämä oireet ovat vain yksi migreenin ilmenemismuoto. Fibromyalgia kuuluu myös sentraalisen sensitaatiomekanismin aiheuttamiin oireyhtymiin, eli se on ns. migreeniekvivalenttioire.

Seuraavassa on lueteltu migreenipotilaiden erilaisia oireita ja niistä käytettyjä pitkän seurannan perusteella mahdollisesti vääriksi osoittautuneita diagnooseja:

Päänsäryt: tensiopäänsärky (TTH), kolmoishermosärky, epätyypillinen kasvokipu (facialgia atypica), neuralgiat, hammastulehdus, sinuiitti, purentavaiva, kaularankavaiva

Näköhäiriöt: lasiaisirtauma, verenkiertohäiriö (amaurosis fugax), tulehdus (iriitti, neuriitti)

Poskiontelovaivat: sinuiitti, allergia

Leukakivut: purentahäiriö / TMJD, hammasjuuritulehdukset, neuralgiat

Niska-hartiakivut: tensio, oikoryhti, fibromyalgia, nivelrikko

Selkäkivut: iskiasvaiva, noidannuoli, nivelrikko, skolioosi, fibromyalgia

Lihas-ja nivelkivut: fibromyalgia, lihasreuma, artroosi, artralgia, faskiitti, hermopinne (TOS), kasvukivut, rasitusvamma

Lihasheikkous: fibromyalgia, polyneuropatia, hermopinne, hermojuurivauriot

Huimaus: hyvänlaatuinen asentohuimaus, Menierén tauti, TTH, kervikaalisyndrooma, aivoverenkiertohäiriö, toiminnallinen häiriö

Korvan soiminen: kuulohermorappeuma, kuulohermovaurio, TTH, kervikaalisyndrooma

Väsymys / unettomuus: masennus, kilpirauhasen vajaatoiminta, anemia, toiminnallinen häiriö, Burn out

Fatiikki (CFS): masennus, Burn out, borrelioosi, mykoplasma, muut infektioiden jälkitilat

Mielialan muutokset: masennus, ahdistus, paniikkihäiriö

Kognitiviset oireet (muisti, keskittyminen): masennus, Burn out, toiminnallinen häiriö

Hengitysvaikeudet: astma, hyperventilaatiosyndrooma, hyperventilaatio

Rintakivut: fibromyalgia, lihastensio, Tietzen syndrooma, artroosi

Vatsavaivat: refluksi, närästys, sappikivitauti, ärtynyt paksusuoli, koliitti

Kuukautiskivut: PMS, myooma

Virtsarakkovaivat: kystiitti, virtsatietulehdus, yliärtynyt rakko, eturauhastulehdus

Iho-oireet: urtikaria /nokkosrokko, allergia, acne rosacea / ruusufinni, herpes / vyöruusu

Migreenin ja samanaikaisten muiden sairauksien erotusdiagnostiset ongelmat
Jos migreeniä sairastavalla sattuu olemaan myös muita elinsairauksia tai hän on jo iäkäs, saattaa syntyä erotusdiagnostisia ongelmia. Esimerkiksi astman, kilpirauhasen vajaatoiminnan, masennuksen, reuman, MS-taudin oireet, epilepsian oireet tai iäkkään henkilön tukirankavaivat, verenkiertohäiriöt ja kognitiiviset oireet muistuttavat suuresti migreenin tuottamia toiminnanhäiriöitä.

Aiheesta lisää artikkeleissa:

Angus-Leppan, Heather. 2013. Migraine: mimics, borderlands and chameleons https://www.researchgate.net/publication/254263651_Migraine_Mimics_borderlands_and_chameleons

Cody, Roger K. & Schreiber, Curtis P. & Farmer, Kathleen U. 2003. Understanding the Patient With Migraine: The Evolution From Episodic Headache to Chronic Neurologic Disease. A Proposed Classification of Patients With Headache http://www.academia.edu/22432996/Understanding_the_Patient_With_Migraine_The_Evolution_From_Episodic_Headache_to_Chronic_Neurologic_Disease._A_Proposed_Classification_of_Patients_With_Headache

Ilmavirta, Matti ja Pikkumäki, Leena. 2016. Krooninen migreeni -repullinen diagnooseja. Migreeniyhdistys, Päänsärky-lehti 1/2016) (kts. s.14-17): https://www.migreeni.org/julkaisut/Paansarky_2016-01.pdf

Migreeni ja psyyke

Miten mielenterveys liittyy migreeniin?

Migreenin ja mielen yhteys on hyvin monitasoinen. Psyykkiset tekijät kuten stressi, jännittäminen, jännityksen laukeaminen ja voimakkaat tunnetilojen muutokset voivat tunnetusti aiheuttaa tai käynnistää migreenikohtauksen.

Migreenioireiden taustamekanismina on ns. sentraalinen sensitaatio (CSS), joka voi äkillisesti ja voimallisesti muuttaa aivokemiaa ja välittäjäainetasoja, mikä puolestaan selittää hyvin migreenikohtaukseen usein liittyvät psyyken oireet (ärtyneisyys, tunneherkkyys, hyperaktiivisuus -jopa maanisuus, lamaantuminen, pelkotilat, ahdistus, paniikki ja masennus). Joissakin tapauksissa migreenimekanismi voi laukaista psykiatrista sairautta matkivia hetkellisiä psyyken muutoksia, kuten (lasten) raivokohtauksia, harhoja, vahvaa epätodellisuuden tuntua, dissosiatiivisia oireita, hahmotushäiriöitä ja muistikatkoksia.

Migreenikohtaus voi olla päänsärytön ja ainoina oireina saattaa olla tunnetilan muutoksia tai vaikkapa paniikkikohtaus. Kyseessä on ns. migreeniekvivalenttioire ja tällaisia kohtauksia esiintyy erityisesti teini-iässä. Ei ole harvinaista, että potilaita, joilla on ollut jopa aivan tyypillisiäkin migreenioireita, on hoidettu pelkästään psykiatrisesta näkökulmasta ja taustamekanismi eli CSS on jäänyt täysin huomioimatta ja hoitamatta. Tämä on saattanut johtaa vääränlaisen, sensitaatiomekanismia ja migreenioireita pahentavan lääkityksen aloittamiseen (esim. SSRI-lääkkeet).

Kroonisessa migreenissä kohtausoireet ovat vuosien saatossa toistuneet satoja, jopa tuhansia kertoja, jolloin aivokemian muutokset voivat jäädä osittain pysyviksi ja yliherkistyminen ja oirekirjo laajenee. Myös psyyken oireet voivat jäädä pitkäksi aikaa päälle tai toistua usein, jolloin oireilu johtaa todennäköisesti psykiatriseen diagnoosiin. Jos migreeni diagnosoidaan vasta kroonistuneessa vaiheessa, voi olla hyvin vaikea tietää, onko psyyken oireet olleet alunperinkin pelkästään migreenioireita vai onko potilaalla samanaikaisesti sekä psykiatrinen sairaus että migreeni. Psykiatrinen diagnoosi kokemukseni mukaan asetetaan myös helposti tilanteissa, joissa krooniselle migreenille / CSS:lle tyypillisiä ”selittämättömiä oireita” on paljon vaikka potilas itse ei masennus- tai muita psyyken oireita tuntisikaan. Tarpeeton ja heppoisilla perusteilla asetettu psykiatrinen diagnoosi saattaa muodostua potilaalle vastaisuudessa ongelmaksi hänen hakiessaan apua uusiin oireisiin, koska selväkin migreenioireilu saatetaan psykiatrisoida. Potilaalle on lopulta suuri  helpotus, kun hän saa loogisen selityksen ja oikean diagnoosin pitkään jatkuneisiin selittämättömiin oireisiin ja että hänellä on oikea, ei-itseaiheutettu, vahvasti geneettisesti määräytyvä sairaus. Tämä mahdollistaa oikeanlaisen hoidon ja kuntouttamisen.

Usein toistuva hankalaoireinen episodinen migreeni tai krooninen migreeni ovat jo itsessään raskas psyykkinen kuormitus. Pelko työkyvyn menettämisestä, vaikutukset sosiaaliseen elämään, harrastuksiin ja vakavan sairauden pelko kuormittavat migreeniä sairastavaa ja läheisiä merkittävästi. Migreeniin liittyy myös ympäristöstä tulevia paineita; negatiivinen suhtautuminen työpaikalla, lähimpien omaisten ymmärtämättömyys tai tiedonpuute sairauden suhteen ylipäätään. On yllättävää, kuinka moni migreenikoista ei itsekään hyväksy sairauttaan, koska siihen saattaa liittyä stigma eli leima työtä vieruksuvasta tai psyykkisesti sairaasta henkilöstä. Oireet eivät aina näy päällepäin vaikka ne voivat olla lamaavia. Migreenioireet voivat olla hetkittäin niin voimakkaita ja outoja, että migreenikko saattaa itsekin epäillä omaa mielenterveyttään tai psyyken kestämistä oireiden kroonistuessa. Migreeni ei ole psyykkinen sairaus, mutta siinä esiintyvät runsaat oireet ja sen aiheuttama henkinen taakka saavat sen näyttämään siltä.

Krooninen migreeni aiheuttaa monen elinalueen oireita ja se useimmiten johtaa laajoihin toistuviin tutkimuksiin normaalilöydöksin. Tämä aiheuttaa mittavia taloudellisia kuluja niin terveydenhuollolle kuin potilaalle itselleen. Potilas turhautuu ja ajautuu epätoivoon; näin helposti koko oireilu tulkitaan masennuksesta johtuvaksi. Terveydenhuoltojärjestelmässä monioireinen kroonikko ei tule ymmärretyksi ja hän kokee, ettei hänen monia oireitaan oteta vakavasti ja tavallista on, että kun elimellisten tutkimusten jälkeen syytä oireilulle ei ole löydetty, potilas päätyy psykiatriseen selvittelyyn.

Jos kroonisen migreenin taustamekanismia ja luonnetta eli sentraalista sensitaatiosyndroomaa ei tunneta ja jos taustahistoriaa ei osata tältä kannalta selvittää, potilasta saatetaan tulkita väärin. CSS / migreenidiagnoosi perustuu täysin oirekuvaan eikä diagnoosia varmentavia laboratoriokokeita tai kuvantamistutkimuksia ole. Näillä voidaan vain poissulkea muita sairauksia. Potilaan tilan tulkintaan ja arviointiin saattaa vaikuttaa jopa se, missä migreenin vaiheessa keskustelut käydään, koska tila voi vaihdella päivittäin tai viikosta toiseen.

Migreenin yleisyydestä ja luokittelusta

Kuinka yleistä migreeni on?

Tämän osion aluksi seuraavassa on vapaasti käännettynä tilastotietoa migreenistä Migraine Trust -säätiön julkaisusta (lähde: The Migraine Trust -Facts and Figures https://www.migrainetrust.org/about-migraine/migraine-what-is-it/facts-figures/

 Migreeni on maailman kolmanneksi yleisin sairaus (hammaskarieksen ja tensiotyyppisen päänsäryn jälkeen). Migreeni on yleisempää kuin diabetes, epilepsia ja astma yhdessä. Migreeniä esiintyy virallisten tilastojen mukaan väestössä noin 15-20%:lla, esiintyvyys (prevalenssi) on ikäsidonnaista, suurimmillaan se on naisilla 20-40 ikävuoden välillä, jolloin esiintyvyys on n. 30-40% luokkaa. Tämä tulos on yleismaailmallinen joitakin poikkeuksia lukuunottamatta. 

Migreeni kroonistuu noin 2%:lla väestöstä (kun kriteerinä pidetään yli 15 oirepäivää kuukaudessa yli kolmen kuukauden ajalla). Migreeni on kolme kertaa yleisempää naisilla kuin miehillä. On arvioitu, että miljoonaa henkeä kohden esiintyy 3000 migreenikohtausta päivässä koko maailman väestötasolla, joka Suomen oloissa tarkoittaa 15 000 kohtausta päivittäin. Kolme neljästä migreenikosta kärsii vähintään yhden kohtauksen kuukaudessa ja enemmän kuin puolet heistä kokee vaikeaa toimintakyvyn alenemista kohtauksen aikana. Useimmiten migreeni alkaa puberteetti-iässä ja eniten kohtauksia esiintyy 30-50 vuoden iässä. Migreeniä voi kuitenkin esiintyä jo pikkulapsena ja joillakin tauti pysyy aktiivisena vanhuuteen saakka. Sekä pojilla että tytöillä 4%:lla on ilmennyt migreenioireita ennen puberteetti-ikää. Teini-iän jälkeen tytöillä migreeni on 3-4 kertaa yleisempi hormonaalisista syistä johtuen.  

Voiko migreenitilastoihin luottaa?

Yllä kuvatut tilastot perustuvat kansallisiin ja kansainvälisiin epidemiologisiin väestötutkimuksiin, eivätkä suomalaiset selvitykset aiheesta oleellisesti eroa näistä edellä mainituista. Migreenin esiintymisluvut sisältävät kuitenkin vahvan tilastoharhan, johtuen käytetyistä tutkimusasetelmista sekä migreenin diagnosointiin liittyvistä ongelmista

Väestötasoinen epidemiologinen tutkimus tehdään yleensä niin, että haastatellaan puhelimitse, kirjeitse, (nykyään verkkokyselynä) tai suullisesti suuri määrä tietyn ikäryhmän ihmisiä kysyen heidän oireitaan tai jo tehtyjä diagnooseja. Päänsärkyyn ja migreeniin liittyen kysymyksen asettelu on esimerkiksi sellainen, että onko koskaan / viimeisen vuoden / lähiaikoina sairastanut päänsärkyä ja mahdollisesti minkä tyyppistä päänsärkyä. Tutkittava voi itse määrittää onko potenut migreeniä tai muun tyyppistä päänsärkyä tai kysymykset on aseteltu niin, että kysyjä voi käytössä olevan tautiluokituksen perusteella päätellä onko henkilöllä migreeni tai jokin muu ns. primaari päänsärky eli sellainen päänsärky, joka ei johdu muusta sairaudesta (muusta sairaudesta johtuva päänsärky on ns. sekundaari päänsärky). Tässä piilee jo ensimmäinen mutta samalla monitahoinen virhemahdollisuus. Tilastojen mukaan suurin osa ihmisistä, jopa 80% on viimeisen vuoden aikana kokenut päänsärkyä ja heistä noin 20% migreenipäänsärkyä ja loput ns. tensiotyyppistä päänsärkyä (tension type headache, TTH). On kuitenkin vahvasti kyseenalaistettu, onko tensiopäänsärky lainkaan oma sairautensa vai pelkästään yksi migreenin esiintymismuoto. Nykyinen käsitys migreenin patogeneesista, sentraalisesta sensitaatiosta, sekä sen aiheuttamasta lihastoiminnanhäiriöistä, puhuu vahvasti tämän näkemyksen puolesta. 

Päänsärkydiagnostiikan osuvuuteen liittyvä kolme kuukautta kestänyt päänsärkyasiantuntijoiden toteuttama seurantatutkimus osoitti, että toistuvia päänsärkyjä tai tensiopäänsärkyä potevan diagnoosiksi varmistuu yleensä migreeni, kun seuranta on riittävän pitkä ja kysymysten asettelu on tehty oikein. (Headache 2004 Oct; 44(9): 856-64  Tepper, SJ., Danlöf CG, Dowson A. ym. Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the Landmark Study)

Toinen tilastotutkimusten ongelma migreenin suhteen on se, osataanko migreeni diagnosoida, jos pääasiallinen oire ei olekaan päänsärky ja missä migreenidiagnoosin raja kulkee. Migreeni on itseasiassa oireyhtymä, jossa päänsäryn ohella on paljon muitakin oireita ja migreeniä esiintyy myös päänsäryttömässä muodossa. Migreenin oireet vaihtelevat paljon elinaikana ja siinä voi olla pitkiä oireettomia tai vähäoireisia jaksoja. Nykyiset diagnostiset kriteerit eivät välttämättä löydä migreeniä, varsinkin jos sattuu olemaan sellainen vaihe käynnissä, ettei oireita tunnisteta migreeniksi. Migreeni voi siis pitkään oirehtia ilman päänsärkyä tai jos sitä on, sen tulkitaan liittyvän johonkin muuhun sairauteen, yleensä masennukseen. On aika yleistä, että pään puristamisen, paineen tunnetta tai niskaoireita ei välttämättä edes pidetä päänsärkynä, mutta todellisuudessa ne ovat erittäin tyypillisiä migreenin aiheuttamia pään alueen tuntohermohäiriöitä kovemman pääkivun ohella. 

Migreenikko on saattanut kulkea ilman oikeaa diagnoosia vuosikausia, vaikka hänellä on ollut runsaasti oireita (päänsäryllä tai ilman), jotka lähemmin tarkasteltuna ja oikein yhdisteltynä olisi voitu tunnistaa migreeniksi jo kauan sitten. Tyypillisiä diagnooseja ovat olleet tensiopäänsärky, fibromyalgia, ahdistus tai paniikkihäiriö, dystonia tai jokin sen hetkistä oiretta kuvaava diagnoosi. Tällä sivustolla on toisaalla kuvattu sitä käytännön ongelmaa, mikä nousee esiin arvioitaessa normaalia voimakkaampaa fysiologista autonomisen hermoston vaihtelua tai diagnosoitaessa ”epätyypillistä” tai lievää migreeniä. (Katso aiheesta lisää osiosta ”migreenin diagnosoinnin ja rajaamisen haasteet”)

Varmuudella migreenitilastoista puuttuvat huonosti migreeniksi tunnistettavat erimuotoiset migreeniekvivalenttioireet ja -aurat (mm. puutuminen, kognitiiviset oireet, suolioireet, vireystason tai mielialan vaihtelut) sekä sellaiset lievät ja varhaisessa vaiheessa hoidetut tai itsestään laantuneet ns. esioireiset migreenit, jotka eivät puhkea täyteen mittaansa.

Tilastoimattomat migreenit

Jo pelkästään käytössä olevien päänsärkyä mittaavien tilastojen perusteella – jos tensiopäänsäryn katsotaan olevan vain yksi migreenin oire – voi siis päätellä, että migreeni oirehtii ainakin 80%:lla väestöstä. Jos migreenin esiintyvyyttä haarukoidaankin CSS-patogeneesin ja sen aiheuttamien oireiden kautta, löydetään ne migreenikot, joiden sairaudesta on käytetty jotain muuta, yleensä sen hetkistä, ehkä päällimmäistä oiretta kuvaavaa diagnoosia. Tästä tavallisimpina esimerkkeinä vaikkapa fibromyalgia ja muut tukirankavaivat, krooniset kiputilat, purentahäiriöt, sinusvaivat, suoli-, rakko- ja sydämen toimintahäiriöt, fatiikki ja vireystasohäiriöt, huimaus / tinnitus sekä osa masennus/ ahdistus/ paniikkihäiriöpotilasta. Loppupäätelmänä on, että migreeni on paljon yleisempää kuin tilastot antavat ymmärtää. 

Migreenidiagnoosin puuttuminen on ongelma, koska oireiden perimmäinen syy jää hoitamatta ja se voi johtaa vääriin ja suorastaan haitallisiin hoitoihin, turhiin lisätutkimuksiin, ylimääräiseen henkiseen kuormitukseen ja sairaspoissaoloihin.  

Hoitamaton migreeni voi johtaa taudin kroonistumiseen, jolloin taudinkuva entisestään vaikeutuu ja hoito hankaloituu.

Migreenin luokittelu vaatii päivitystä

Migreenin luokittelu on perustunut vuosikymmeniä pääosin ns. fenotyypitykseen eli migreenin oireiden perusteilla tehtyyn luokitteluun ja osittain jo vanhentuneeseen teoriaan sen syntymekanismista. Todennäköisesti tulevaisuudessa migreenin erilaisten ilmentymien luokittelu tulee perustumaan genotyypitykseen eli geenivirheiden määrittelyyn. Käytännön työssä luokittelu on vaikuttanut sekavalta ja osittain epäjohdonmukaiselta, koska samalla henkilöllä voi kohtauksesta toiseen vaihdellen olla samanaikaisesti hyvin monen tyyppistä migreeniä ja migreeni muuttaa aina muotoaan vuosien saatossa.

Työni migreenikroonikkojen parissa on saanut kyseenalaistamaan koko nykyisen migreeniluokittelun ja alatyypitykset. Ne voivat jopa vaikeuttaa migreenin kokonaisvaltaista ymmärtämistä ja johtavat valitettavan usein rajoittuneisiin tai vääriin hoitolinjauksiin. Näistä esimerkkeinä seuraavissa otsikoissa käsiteltävät aurallisen ja aurattoman migreenin erotusdiagnostiikka sekä hemipleginen-, basilaarinen- ja aivorunkomigreeni. Alatyypityksistä en koe olevan juuri mitään hyötyä ja tulevaisuudessa niitä tuskin tarvitaan muuhun kuin erilaisten geenivarianttien määrittelyyn ja erityisesti lääketutkimuksia varten.

Migreenin syntymekanismeista

Sentraalinen Sensitaatio ja Migreeni

Mitä CS tarkoittaa?  

Sentraalien sensitaatio (Central Sensitization, CS) on alunpitäen nimitys fysiologiselle eli normaalille hermojärjestelmän viestinkuljetusmekanismille äärihermosta selkäytimen kautta aivoihin. Aivoja voidaan ajatella ikään kuin kovalevynä, jonne tallentuu muistoja, kokemuksia ja tapahtumia, niin hyvässä kuin pahassa. Aivot muistuttavat meitä erilaisten kipusignaalien avulla asioista, joita tulisi välttää. Normaali (fysiologinen) kiputuntemus on suojarefleksi, sen tehtävänä on ilmoittaa kudosvauriosta tai tulehduksesta.  Normaaliin kiputuntemukseen kuluu esimerkiksi salamannopea  havaitseminen ja kivun paikantamisen kyky. Lisäksi kivun aistimiseen liittyy analysointi kivun tai muun tuntemuksen luonteesta: onko se vaarallista, epämiellyttävää tai miellyttävää. Nämä aistimukset laukaisevat refleksikaaria, esimerkiksi lihasliikkeen, väistörefleksin tai tunnereaktion. 

Joskus kuitenkin aivot alkavat ylireagoida ärsykkeisiin, tilanteisiin ja tuntemuksiin, jolloin kipuviestit voimistuvat ja alkavat toistua yhä useammin, uudelleen ja uudelleen. Tällöin kiputuntemus on vääristynyt (epäfysiologinen). Viime vuosina sentraalinen sensitaatio -termiä on käytetty  kuvaamaan epäfysiologiseksi  voimistunutta ja vääristynyttä hermoston toimintaa. Sentraalinen sensitaatio tarkoittaakin hermosolujen virittymistilaa, joka ylittää normaalit fysiologiset tarpeet ja aiheuttaen monia toiminnanhäiriöitä. Jos normaali tunto- tai kipuaistimus kulkee äärihermoja myöten ensin selkäytimeen ja sieltä useamman, viestiä monella tavalla muokkaavan sekä analysoivan aivorunkorakenteen kautta aivokuorelle aistittavaksi, sentraaliseksi sensitisaatioksi kutsuttu ilmiö sen sijaan voi vääristää tätä viestiketjua sen kaikilla tasoilla. Tällöin kipuviesti vahvistuu, kulkeutuu  anatomisesti tavanomaista laajemmalle alueelle -jopa täysin erilaista aistimusta viestittävään hermoon. Stimuluksen jälkeen aktivaatio säilyy poikkeuksellisen pitkään ja on aktivoitavissa taas uudelleen vähäisenkin ärsykkeen voimasta tai se voi jopa aktivoitua itsekseen. Sentraalinen sensitaatio ja siihen liittyvät ilmiöt muuttavat kipuaistien toimintaa, mm. vääristämällä, lisäämällä, pitkittämällä ja laajentamalla kiputuntemuksia, mutta myös tuomalla esille kivun aistimista ilman äärihermon vauriota tai tulehdusta. Kipuaistimus on aito, mutta sen elimistöä suojaava funktio puuttuu tai sitä ei enää ole, tällöin taustalta puuttuu ” elimellinen sairaus”. 

Tällöin voi kehittyä krooninen kiputila, johon liittyy myös kivun aistimuksen toisen tärkeän osan eli laadun ja merkittävyyden aistimisen muutos. Mukana on siis aivojen tunnepuolta säätelevän alueen, limbisen järjestelmän sensitaatiota, joka helposti aiheuttaa ahdistuksen ja masennuksen kaltaisia mielialan muutoksia. Hyvin mielenkiintoinen kliininen havainto on, että ahdistusoiretta voi provosoida esille myös ns. kivun ekvivalenttioireet. Näitä CSS:lle tyypillisiä sensoriikan eli tuntohermotuksen vääristymiä ovat puutuminen, pistely tai paineen tunne.   

Mitä CSS tarkoittaa?

Useisiin kroonisiin kiputiloihin,  joissa ei ole elimellistä sairautta taustalla, ajatellaan liittyvän sentraalinen sensitaatiomekanismi. Kroonisiin kiputiloihin liittyy myös paljon muuta sairastuvuutta eli ko-morbiditeettia. Epidemiologisten tutkimusten sekä kliinisen kokemuksen perusteella on selvää, että tietyt usein mekanismiltaan epäselvät tai toiminnalisiksi häiriöiksi tulkitut sairaudet kasaantuvat samoille henkilöille. On luontevaa ajatella, että ainakin osittain näitä sairauksia yhdistää sama taustamekanismi eli sentraalinen sensitaatio. 

Sentraalinen sensitaatio oireyhtymä (Central Sensitivity Syndrome, CSS) / Sentraalinen sensitaatio (tai sensitiviteetti) syndrooma tarkoittaa monioireista sairautta tai joukkoa sairauksia, joiden taustamekanismina on voimistunut ja vääristynyt hermoston toiminta eli sentraalinen sensitaatio. 

Historiallisista syistä tämän oireyhtymän nimikkeen alle kuuluu monia eri tauteja , joko oirediagnooseja tai aiemmin mekanismiltaan huonosti tunnettuja kuvailevia oireyhtymiä eli syndroomia. 

Sentraalinen sensitaatiomekanismi ja migreeni

CS – mekanismin ymmärtäminen on oleellista, että voidaan ymmärtää miten migreenin oireet syntyvät ja miten monella tavalla migreeni voi oireilla:  miksi pää tai mikä tahansa kehon osa voi olla kipeä tai puutunut, miksi suoli, rakko, sydän tai keuhkot toimivat oudosti, miksi mieliala heittelee, muisti ja keskittyminen pätkii, väsyttää eikä lihaksetkaan toimi.

CS ja CSS eri lääketieteen alojen näkökulmasta

Oma huomioni on , että nyt käsiteltävä teema, sentraalinen sensitaatio, on eri viitekehityksestä eli lääketieteen eri erikoisaloilta katsottuna, ymmärretty tai sovellettu eri tavoin. Kun aiheesta on kirjoitettu esimerkiksi kipututkijoiden tai kipupotilaiden kanssa työskentelevien kliinikoiden kuten reumatologien tai fysiatrien toimesta, saattaa tarkastelunäkökulma ja päätelmät poiketa neurologien ja varsinkin migreenin kanssa työskentelevien tavasta käsitellä aihetta. Asian voisi kiteyttää niin, että esimerkiksi kipututkimuksen alalla sentraalinen sensitaatio -termi on yleistynyt käyttökielen ilmaisuksi kuvattaessa kipuaistumuksen muuttumista ja vääristymistä keskushermostossa ja sen pohjalta on pohdittu mitä kliinisiä ilmentymiä, sairaus-fenotyyppejä se selittäisi. 

Reumatologien lähestymistapa julkaisuissa on usein fibromyalgiaan (FM) liittyvä ko-morbiditeetti eli mitkä sairausdiagnoosit siihen yleisimmin korreloivat. Näitä ovat mm. päänsärky, masennus, väsymys ja ärtynyt paksuoli.  Näiden eri sairauksien yhteinen yhdistävä mekanismi tunnistetaan sentraaliseksi  sensitaatioksi, mutta migreeniä näissä patogeneettisissä pohdiskeluissa ei nosteta esille juuri koskaan. Migreenin kannalta katsottuna ne monet sairausdiagnoosit  joita pidetään osana sentraalista sensitaatio syndroomaa (CSS) ovat vain laajakirjoisen  kroonistuneen migreenin oireita ja niitä on kuvattu kirjallisuudessa jo kauan ennen kuin koko CS – mekanismia on tunnettu.

Neurologisesta näkökulmasta CSS-sairaudet voidaan tulkita kahdella tavalla: joko ”perinteisesti ” krooniseen migreeniin liittyviksi ko-morbidi-sairauksiksi tai niin, että ne ovat itsessään migreenioireita tai migreenin ”ekvivalenttioireita”. Tämä näkemys perustuu teoriaan, jonka mukaan migreenin patogeneesi on sentraalinen sensitaatio ja sen kroonistuessa syntyy kroonisia oireita, jotka saavat erilaisia kuvailevia diagnoosinimiä.  

Migreenin kirjoitettu historia on pitkä ja tarkkoja kuvauksia tästä monioireisesta sairaudesta onkin jo vuosisatojen takaa. Näissä kuvatut migreeniin liittyvät ”liitännäis-” tai ”ekvivalentti”-oireet on helposti tunnistettavissa SSS – ryhmän oireiksi ja diagnooseiksi. Migreenillä on tässä nimeämis/ nomenklatuuri- asiassa erityisasema myös seuraavista syistä: se on vahvasti perinnöllinen, oireilu puhkeaa yleensä jo varhaisella iällä (toisin kuin muut CSS- ryhmän diagnoosit) ja siihen liittyy pitkäaikaista perustutkimusta niin genetiikan, neurobiologian kuin epidemiologiankin osalta. Migreenimekanismin teorioissa, luokittelussa ja hoidoissa keskiössä oli aiemmin aivoverisuonet, mutta nykyään hermosolujen sensitaatiomekanismilla on keskeinen rooli. Migreenille on tyypillistä ajassa ja henkilöstä toiseen laajasti vaihteleva oirekuva. Anatomisesti SS -mekanismin sijainti vaihtelee ja se voi vääristää aistimuksia ja muuta hermosäätelyä missä tahansa keskushermoston ja äärihermojen alueilla.  Oire voi olla laaja, koko kehon yleisoireilu tai hyvin rajoittunut, isoloitu oire,   vaikkapa pienialainen kipu tai muu aistivääristymä. 

Koonistunut monioireinen migreeni on tyypilliseltä oirekuvaltaan  aivan sama kuin miten kuvataan  laaja  , ”monielinoireinen”  sentraalinen sensitaatio syndrooma( CSS). Akuutissa migreenikohtauksessa päänsärkyyn liittyvät tavanomaiset ennakoivat ( prodromaali -) ja jälkitilaoireet ( postdromaalioireet ) ovat migreenin kroonistuessa ”jääneet päälle” pysyviksi oireiksi ja toiminnanhäiriöiksi .  Ellei migreenin patogeneesiä ja sen muuntautumiskykyä ( transformaatiota) osata huomioida, liitännäisoireista  tulee ”ko-morbidisairauksia”.

Migreeni- sairauden omassa  perinteisessä , osittain jo vanhentuneessa alaluokittelussa kummittelee vielä vanhojen verisuoniteorioiden pohjalta  annettuja nimityksiä , kuten hemipleginen ja basillaarinen tai aivorunkomigreeni. Myös  rajoittuneet ( isoloidut), kohtaukselliset ( episodiset) tai kroonistuneet päänsäryttömät migreenin ekvivalenttioireet ovat diagnostinen haaste ja altis väärintulkinnoille ja väärille hoidoille ( mm paikalliset pään alueen kivut , tukirankakivut , vapina, nykinä, voimattomuus,  tinnitus, huimaus , näköhäiriöt, suoli-, rakko-, sydän-, hengitysoireet, mielialan vaihtelut )  

CS:ään liittyvät sairaudet (ko-morbiditeetti)

SSS – ryhmän sairauksien ”ytimen” ovat muodostaneet useilla eri nimikkeillä tunnetut krooniset  kipusairaudet ( esim fibromyalgia , entinen fibrosiitti , myofaskiaalinen kiputila, chronic widespread pain jne  ), joiden perusmekanismi on ollut epäselvä ja joihin liittyy paljon muuta sairastuvuutta ( ko- morbiditeettia) , kuten depressiota , suolioireita, väsymystä  . Ko-morbiditeetin lisäksi  SS- sairauksia on tutkittu niitä yhdistävillä patogeneettisillä tutkimuksilla sekä erityisesti eri diagnoosi-nimikkeillä kulkevien sairauksien oirekuvausten päällekkäisellä tarkastelulla . SSS – nimikkeen tunnettavuutta  ja leviämistä yleisempään käyttöön on hidastanut mm lääketieteen eri alueiden vähäinen yhteistyö . Eri erikoisaloille on  kehittynyt aikojen kuluessa  omia selitysmalleja  tämän ryhmän sairauksille eivätkä ne aina helposti muutu. Ensimmäisten joukossa aiheesta  kirjoittaneen  ja oireyhtymälle tätä nimeäkin ehdottaneen Muhammad Yunuksen mukaan  sentraalisen sensitaatio- syndroomaan kuuluvia sairauksia ovat mm  fibromyalgia (FM) ,  tensiopäänsärky (TTH) ja migreeni,  krooninen fatiikki (CFS) , ärtynyt paksusuoli (IBS) , monikemikaaliherkkyys (MCS) , leukanivelkipu (TMD), levottomat jalat (RLS), myofascial pain sndr (MPS) , dysmenorrhea/endometrioosi, vulvodynia,  chronic regional pain syndrome (CRPS) , joiltakin osin depressio.

Ennen patogeneesin ymmärtämistä SSS -diagnooseista osaa on pidetty  ns ”toiminnallisina ” tai  psykosomaattisina , lääketieteellisesti selittämättöminä ( medically unexplained symptoms , MUS) tai ei sairauksina ensinkään ( non-disease)

CSS:n merkitys ja artikkeleista nousevia ajatuksia ja kysymyksiä

– CS mekanismin aiheuttamat vaivat ovat erittäin yleisiä ja saattavat olla yleisin syy lääkärissä käyntiin

– Cs tunnistamattomuus johtaa turhiin tutkimuksiin, vääriin diagnooseihin, vääriin tai turhiin lääkehoitoihin ja jopa turhiin leikkauksiin 

– CS -mekanismi aiheuttamat oireet koskettavat kaikkia lääketieteen erikoisaloja

– CS-mekanismia ei opeteta lääketieteen peruskoulutuksessa, suurin osa lääkäreistä ei tunne koko termiä eikä tiedä mitä CS tarkoittaa 

–  CS -mekanismin kuvaus perustuu tieteelliseen neurobiologiseen tutkimukseen ja kuvantamiseen

– Monen eri sairauden tilastollisesti todettu ko-morbiditeetti selittyy yhteisellä CS-patogeneesillä

– CS-mekanismin aiheuttama sairauksien yhteinen nimitys on CSS (Central Sensitivity Syndrome) 

– CSS aiheuttaa ison osan koko terveysalan kuluista 

– CS:n mekanismit ovat olemassa kaikilla, yksilölliset erot taipumuksessa mekanismin ylivirittymiseen liittyvät perimään ja  muokkautuminen ja kroonistuminen elämän aikana liittyy lisäksi ympäristötekijöihin

 CS-mekanismi voi: 

– vääristää minkä tahansa aivohermon toimintaa( esim haju,maku,näkö,kuulo,tasapaino)

– vääristää tuntohermoverkon toiminnan

– vääristää liikehermon säätelyn 

– sotkea autonomisen hermoston, endokrinologisen ja hormonaalisen säätelyn tasapainon

– vaikeuttaa vireystason, uni-valverytmin, limbisen järjestelmän ja tunnetilojen säätelyä

– heikentää kognitiivisia taitoja, keskittymistä, hahmottamista 

– ilmaantua ihomuutoksina tai limakalvo-oireina

– CS-mekanismi vaikuttaa koko kehon fyysiseen ja henkiseen tasapainoon 

CSS- ja migreenipohdintoja:

– CS- mekanismi on keskeinen osa migreenin patogeneesiä 

– Migreenin ko-morbiditeetti  -tutkimuksissa nousevat esiin samat CSS -diagnoosit 

– Migreenikohtauksen liitännäisoireet (prodromaali- ja postdromaalioireet ) voivat CS -mekanismin voimistuessa ja laajentuessa jäädä pitkäaikaisoireiksi 

– Migreenin  kroonistuessa pitkäaikaisista CS -pohjaisista oireista niistä tulee katsantokannasta riippuen joko ko-morbidisairauksia tai migreenin liitännäisoireita (ekvivalenttioireita) 

– CSS on sama  asia kuin krooninen monioireinen tai komplisoitunut migreeni, mutta iso osa CSS -potilaista ei tiedosta potevansa migreeniä

– CSS eli kroonisen migreenin eri oirevariaatioiden -fenotyyppien, erilaisuudet johtuvat paitsi yksilön omista geeneistä (genotyypistä), myös saman perusmekanismin anatomisesta sijainnista ja laajuudesta ja sitä kautta neurokemiallisista painotuksista 

– CCS-sairauksiin toimii samat lääkkeet kuin migreeniin

– CSS- tai kroonisen migreenipotilaan oikeusturva on huono, jos hänen sairauttaan ei tunneta tai pahimmassa tapauksessa edes pidetä sairautena (Non Disease tai MUS, Medically Unexplained Symptoms). Näin voi käydä esimerkiksi päivystystilanteissa, jossa migreenikohtauksen oireita ei tunnisteta tai kroonistuneen tilanteen rappeuttaman työkyvyn arvoinnissa.

– CSS puuttuu tautinimikkeistöstä ja tämän ryhmän sairausdiagnooseilla on erilaisissa lausunnoissa huono painoarvo, lukuunottamatta ryhmään kuuluvia psykiatrisia diagnooseja kuten masennus ja ahdistus. Monet ryhmän  oirediagnooseista ovat leimautuneet ”toiminnallisiksi”, psykosomaattisiksi, huolikäyttäytymiseksi tai psykiatrian termein dissosiatiivisiksi oireiksi tai jopa hypokondriaksi. Tässä yhteydessä  ”toiminnallinen” on negatiivisesti latautunut termi, vaikka se on lähtökohtaisesti neutraali ilmaisu elimen hyvänlaatuiselle toiminnan vääristymiselle.

– CSS:ssa ahdistus ja masennusoireet eivät ole harvinaisia, mutta diagnooseina ne ylikorostuvat ja ovat joskus jopa turhia esimerkiksi siksi, että laajat, selittämättömät oireet tulkitaan helposti masennuksesta johtuviksi, kun CSS mekanismia ei tunneta. Masennusdiagnoosi saatetaan ottaa käyttöön sen painoarvon vuoksi esimerkiksi työkykyarvioita tehtäessä. Masennus on näistä seikoista johtuen ylidiagnosoitu sairaus. 

– Varsinkin nuorten alkuvaiheen CSS / migreenin liitännäisoireet voivat olla vahvasti limbiseen järjestelmään ja emotionaaliseen säätelyyn liittyvää masennus-ahdistus oireilua. Tämä lyö helposti leimansa hoitolinjauksiin vuosiksi eteenpäin. 

– Diagnoosina krooninen migreeni on myös sairauspainoarvoltaan kevyt, vaikka oireet voivat olla hyvinkin raskaita, toimintakykyä rajoittavia ja työkykyä alentavia. Migreeniin liittyviä, CS-mekanismin aiheuttamia työkykyä alentavia yleisoireista ovat esimerkiksi fatiikki, väsymys, heikentynyt rasituksen sieto ja erilaiset kognitiiviset oireet, muistin ja hahmottamisen vaikeudet. 

CSS ja migreeniin merkitys terveystaloudelllisesti:

CSS sairauksien hinta koostuu: 

– tutkimus – ja hoitokuluista 

– turhien tutkimusten ja hoitojen kuluista 

– työkyvyn arviointikuluista 

– työkyvyn menetyksen kuluista

CSS / kroonisen migreenin osuus kaikesta sairastuvuudesta ja terveydenhuollon menoista on merkittävä koska:

– CSS ryhmän sairaudet ovat tavallisin lääkärissä käynnin syy (M.Yunus)  

– tähän ryhmään kuuluvia sairausdiagnooseja on paljon (kts. erillinen  lista) 

– oireet ovat monipuolisia ja kroonisia, aiheuttavat paljon lääkärissä käyntejä 

– tunnistamattomina aiheuttavat paljon eri elinsairauksien poissuljentatutkimuksia 

CSS sairauksien yleisyys, esiintyvyys:

– CSS -ryhmän eri sairauksista on muutamaan diagnoosiin rajattuja ko-morbiditeetti – tutkimuksia, mutta ei tiettävästi yhteistä esiintyvyyttä selvittävää tutkimusta.

– CSS:n volyymia on mahdollista epäsuorasti hahmottaa yksittäisten sairausdiagnoosien esiintyvyysluvuilla. Kyse ei ole suorasta yhteenlaskusta, koska sairaudet ovat päällekkäisiä, saman mekanismin tuottamia erilaisia oireita. 

– Laskelman pelkän päänsärkyoireen perusteella: migreeniä on 20 % :lla, TTH 80 %:lla väestöstä. Koska TTH on CS – mekanismi – ajatuksen mukaan lopulta migreeniä, on jo pelkästään päänsärkynä oirehtivan CSS:n esiintyvyys yli 80 %.  

Artikkeleita migreenien syntymekanismeista

Seuraavassa pääosin lääketieteen ammattilaisille suunnattu suomennos sekä kommentointia  migreenin patogeneesiä kuvaavasta  artikkelista;

Migreenivaiheiden neurokemia

R Burstein, R Noseda, D Borsook ; Migraine: Multiple Processes, Complex Pathophysiology, Journal of  Neuroscience, April 2015 

Alkuperäisen artikkelin lääketieteellistä sanastoa on jätetty  sopivan käännössanan puuttuessa ja ettei alkuperäinen merkitys vääristyisi. 

Migreenivaiheet / tyypillisen migreenikohtauksen kulku ja oireet: joskus päänsärky tulee ilman varoittavia ennusmerkkejä ja päättyy nukkumalla. Jos on prodromaalioire, se voi olla fatiikki, depressio, euforia, ärtyneisyys, nälkä, ummetus, niskajäykkyys, intensiivinen haukottelu, valoarkuus, ääniherkkyys, hajuherkkyys. Jos on auravaihe, se voi olla erilaisia kortikaalisia (aivojen kuorikerrokselta tulevia) oireita, joko puutosoireita (loss of function)  tai ylitoimintaa (gain of function), kuten näköhäiriö, sahalaita tai puutos aivojen takaosasta näkökeskuksesta, pistely tai puutuminen somatosensoriselta aivokuoren alueelta,  toispuoleinen lihasheikkous motoriselta kuorikentältä tai tyvitumakkeista (joskus myös molemminpuoleinen lihasheikkous, joka johtunee alempien aivoalueiden alueiden häiriöstä) ja sanojen löytämisen vaikeus, afasia puhealueelta. Päänsäryn pahentuessa mukaan tulee autonomisen hermoston oireita (pahoinvointi, oksentelu, nenän sivuonteloiden turvotus, nestevuoto / rhinorrhea, kyynelvuoto, luomen roikkuminen, haukottelu, tihentynyt virtsaaminen, ripuli) mielialaoireita (affective symptoms, depressio ja ärtyneisyys), kognitiiviset oireet ( keskittymisen heikkous , sanojen löytämisen vaikeus, ohimenevä muistin heikkous, suunnistamisen vaikeus ) ja sensoriset oireet (lisääntynyt ääni, haju, valoherkkyys, lihasarkuus, ihon arkuus/ allodynia) 

Migreeni on siis paljon muutakin kuin päänsärky, se on monitasoinen (complex) neurologinen vaiva (disorder),  joka vaikuttaa moniin aivoalueisiin, isoaivojen  kuorikerroksiin, aivorunkoon, jotka säätelevät  autonomista hermostoa, mielialaa, tunteita, kognitiota, tunto – ja liikeratoja. MIgreeniaivo eroaa normaalista ja migreenin patofysiologiaa tutkittaessa on selvitettävä, miten eri aivoalueet kommunikoivat keskenään, miten ja millä mekanismeilla aivot reagoivat stressitekijöihin (unenpuute,  epäsäännöllinen ruokailu,  stressitilanteet ja niiden jälkitilanteet, hormonivaihtelut,  alkoholi, tietyt ruuat, välkkyvä, valo, melu, tietyt hajut) ja miksi joskus migreeni alkaa ja joskus ei ala näistä ärsykkeistä. Selvitettävää on siinäkin, miksi kohtaus katkeaa itsekseen tai vain lievenee nukkumisella, rentoutumisella, ruualla, pimeällä tilalla ja millä mekanismilla episodinen migreeni tihenee ja migreeni joillakin kroonistuu.

Tautimekanismi 

Monet migreenikohtaukset alkavat oireiden (prodrome, aura) perusteella aivojen keskiosista (centrally), mutta päänsärkyvaihe alkaa edellämainittujen tapahtumien seurauksena syntyvästä aktivaatiosta aivokalvojen nociceptiivisissä tuntoradoissa, jotka kuuluvat anatomisesti ns. trigeminovaskulaariseen järjestelmään/ rakenteeseen/hermoverkkoon (trigeminovascular system). On viitteitä siitä, miten aura-mekanismi voi aktivoida aivokalvojen tuntoreseptorit , mutta ei tiedetä miten edellä mainitut yleiset prodromit / ennakko-oireet aloittavat päänsäryn tai minkä tapahtumaketjun ne laukaisevat, mikä johtaa aivokalvojen tuntoreseptorien aktivoitumiseen. Geneettinen alttius tällaiseen yleistyneeseen hermoston (neuronal) ylireagoivuuteen (hyperexcitabilty) todennäköisesti on pohjalla. Usein toistuvien kohtausten seurauksena aivoissa voidaan todeta rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, mikä selittäisi taudin pahentumisen ja etenemisen (progression). 

  a) Prodromivaihe

Tavallisimmin kuvattujen migreenin ennakoivien / prodromaali oireiden perusteella  aivoalueista thalamus (fatiikki, depressio, ärtyneisyys, nälkä, haukottelu), aivorunko (lihasarkuus, niskajäykkyys), isoaivokuori (valo-ääni-hajuherkkyys) ja limbinen järjestelmä (depressio, anhedonia / ilottomuus) ovat osallisina tuottamassa migreenin oireita. Monet edellä mainituista oireista ja tuntemuksista ovat normaaleja fysiologisia ilmiöitä, mutta epäselvää on, onko nuo migreenissä ja nimenomaan migreenikolla joskus laukaisevia tekijöitä vai aistivääristymiä, jotka ovat jo jonkun tapahtumaketjun vääjäämättömiä osasia. Aivorakenteista hypothalamuksella on iso rooli kehon vuorikausirytmien (uni-valve, kehon lämpötila, nälän tunne, hormonaalinen vaihtelu) ja aivojen homeostaasin yllläpitäjänä.  Migreeniaivo on hyvin herkkä homeostaasin häiriöille, joten on todennäköistä, että  hypothalamuksen vrk- rytmiä ja homeostaasia säätelevät hermosolut ovat joidenkin prodromaalioireiden ytimessä tai lähtökohta. Jos pystyttäisiin ratkaisemaan, millä mekanismilla hypothalamuksen ja aivorungon hermosolut laukaisevat päänsäryn, se voisi  auttaa löytämään lääkityksiä, jotka voisivat katkaista migreenikohtauksen jo prodromaalivaiheessa. 

Tällä hetkellä tutkimuksen alla on kaksi pääteoriaa: 

1) hypothlamuksen hermosolut, jotka vastaavat homeostaasin ylläpidosta, voivat aktivoida aivokalvojen nociceptiiviset tuntoreseptorit muuttamalla niiden parasympaattisen ja sympaattisen hermoaktivaation suhdetta parasympaattisen aktivaation (tone) suuntaan. Tähän on useita viitteitä trigeminovaskulaarisen hermojärjestelmän aktivaation aiheuttaman neurogeenisen/ -vaskulaarisen inflammation ja siihen kohdistuvan lääkehoidon tutkimuksesta. Keskeisinä aivojen tumakkeina ovat SSN, SpIN, SPG, SpV ja  välittäjäaineina (neurotransmittereinä) näiden hermosolujen synapseissa ovat Ach, VIP ja NO.              

 2)  Homeostaasin säätelyyn osallistuvat  hypothamuksen ja aivorungon hermosolut voivat alentaa kynnystä kipuaistimuksen kululle thalamuksesta isoaivokuorelle. Thalamus  valikoi, vahvistaa ja priorisoi informaation jota se välittää/ päästää isoaivokuorelle ja tätä järjestelmää/ hermosoluja  puolestaan säätelee hypothalamuksen ja aivorungon tietyt tumakkeet. Tärkeitä valittäjäaineita näillä alueilla ovat dopamiini, histamiini, oreksiini, MCH/melanin concentrating hormone (hypothalamuksessa) sekä noradrenaliini ja serotoniini (aivorungossa). Mikä tahansa näistä välittäjäaineista voi periaattessa muuttaa thalamuksen hermosolujen vallitsevaa jännitettä (tone) ja aktivaatiota; nostaa sitä (excitatory: dopamiini, serotoniini korkealla pitoisuudella, noradrenaliini, histamiini ja oreksiini) tai alentaa sitä (inhibitory: MCH ja matalalla pitoisuudella serotoniini). Nämä eri välittäjäaineiden vastakkaiset vaikutukset selittänevät yksilöllisiä eroja ja tilannekohtaisia eroja miksi joskus ja jotkut prodromioireet liittyvät tai laukaisevat migreenin muita oireita ja miksi ulkoiset tekijät (esim. hajut) ja sisäiset olosuhteet (nälkä , unenpuute, väsymys, stressi) joskus laukaisevat migreenin.  

b) CSD, Cortical spreading depression/depolarization

CSD on isoaivokuoren hermosoluissa ja gliasoluissa hitaasti etenevä jännitteen/ aktivaatiovaihtelun aalto (depolarization/excitation jota seuraa hyperpolarization/inhibition). Nykyään on vahva näyttö sille, että CSD voi laukaista migreenin auraoireen. Ei tiedetä tarkkaan ihmisillä, mikä prosessi aloittaa CSD:n. Alunpitäen jo 1940-luvulla (1944 Leao) kuvattu ilmiö on nykyään hyvin tunnettu ja pystyttä kuvantamaani ihmisillä fMRI:llä. Koe-eläinmalleissa CSD saadaan aikaan monilla ärsykkeillä, mekaanisilla ja kemiallisilla ja on spekuloitu, että monet yllä kuvatuista migreenikohtauksia laukaisevista stressitekijöistä voi sen aloittaa. Neurokemiallisesti CSD:ssä tapahtuu  isoaivokuorella ensin depolarisaatiovaiheessa voimakkaana natriumin ulosvirtaus (efflux) hermosolusta sekä kaliumin ja kalsiumin sisäänvirtaus (influx) hermosoluun, glutamaatin, ATP:n ja vesi-ionien vapautuminen, hermojen turvotus (neuronal swelling), tulehdusmekanismeihin liittyvien geenien aktivoituminen ja tähän prosessiin liittyen koko joukko entsyymi-aktivaatioita (Panx1 , caspase-1) ja muutoksia mm cortexin läpäisyvyydessä. Näillä muutoksilla on puolestaan seurannaisvaikutuksia myös aivojen ulkopuolella aktivoimalla siellä tulehdusta (inflammation) mm interleukiini-1 ja  high-mobility-group proteeiini-B:n sekä nuclear-factor kB välityksellä, minkä jälkeen puolestaan vapautuu aivokalvojen (subrachnoidea) tiheästi tuntohermotetulle pinnalle selkäydinnesteeseen edelleen tulehdusta aktivoivia välittäjäaineita (COX-2, NO, CGRP).

 c) Aktivaatiosta sentraaliseen sensitaatioon 

Migreenin kannalta keskeinen neuroanatominen alue on viidennen aivohermon (trigeminus) ja siihen toiminnalisesti läheisesti liittyvien tumakkeiden (ganglioiden) muodostama hermoverkosta ja toimintayksikkö, nimeltään trigeminovaskulaarinen (TGV) radasto. Tämän alueen migreenin kannalta tärkeät hermot kulkevat aivokalvoilta ja suurimmasta aivovaltimoista selkäytimen 5. aivohermon tumakkeeseen  (nociceptive dorsal horn laminae of SpV),  jossa muodostuu yhteys myös äärihermoihin silmien ympäristön iholta ja kallonpohjan lihaksista. SpV -tumakkeesta tunto- / kipuviesti kulkee aivorungon useiden tumakkeiden (PAG, formatio reticularis,  SS/ superior salivary  parabrachial cuneiform, nucleus solitarius) läpi hypothalamuksen tumakkeisiin (anterior, lateral, pericornial, dorsomedial, supraoptic), tyvitumakkeisiin (caudal-putamen, globus pallidus, substantia innominata). Näiden alueiden aktivaatiolla saattaa olla tärkeä rooli migreenissä pahoinvoinnin ja oksentamisen, haukottelun, kyynelvuodon, virtsanerityksen, ruokahaluttomuuden, fatiikin, ärtyneisyyden ja depression alkamiseen. SpV tumakkeesta on kytkökset on myös thalamukseen (VPM, PO,PF tumakkeet), josta puolestaan on yhteydet isoaivokuoren kivun paikkaa ja laatua, motoriikkaa, keskittymistä, muistia, näköä, kuuloa sekä hajuaisteja sääteleviin alueisiin. 

d) Aktivaatio

Koeolosuhteissa CSD saa aikaan kaksivaiheisen (välitön ja viivästynyt) yllä kuvatun  trigeminovaskulaarisen hermoverkoston aktivaation, joka muistuttaa tyypillistä (aurallista) migreenikohtausta. Tällainen sensitoitumisprosessi voidaan myös koeolosuhteissa katkaista lääkkeellä (M-tyypin kalium kanavan aukaisija, KCNQ2/3), joka spesifisti estää CSD:n käynnistämän nociceptoreiden aktivaation. Kuvatut havainnot puoltavat näkemysä, että migreenissä syntyy aivokalvoille neurogeeninen infalammatio, tulehduksenomainen tila, johon aivokalvojen tuntohermosäikeet reagoivat.

e) Sensitaatio

Kun trigeminovaskulaarinen hermoverkko on muuttuneen neurokemiallisen tilanteen vuoksi aktivoitunut, sen äärihermot herkistyvät / sensitoituvat (niiden ärsykekynnys, liipaisuherkkyys laskee ja vastereaktion voima kasvaa) ja ne alkavat reagoida ärsykkeille, jotka eivät synnytä reaktioita normaalitilanteessa. Kun TGV:n hermosolut tietyillä alueilla (SpV/lamin I ja V) sekä thalamuksessa (PO , VPM) sensitoituvat, niiden spontaaniaktiviteetti eli viritystaso  nousee, virittynyt alue laajenee (reseptive fields expand) ja ne alkavat reagoida kivuliaasti ei kivuliaille kosketus- ja lämpöstimuluksille, jotka tulevat joko pään tai muun kehon alueelta. Kokeellisesti f-MRI kuvauksia käyttäen on kliinisiin havaintoihin sopien migreenikohtauksen etenemisestä havaittu, että kohtauksen ensimmäinen perifeeristen hermojen sensitaatio kehittyy noin 10 minuutissa ja siihen liittyy oireena sykkivä päänsärky ja paheneminen esimerkiksi kumartuessa tai yskiessä (hetkelliseen aivopaineen nousuun liittyen). Sentraalisten, aivorungon SpV tumakkeen hermojen sensitoitumiseen kuluu 30 – 60min ja sen huippu saavutetaan kahdessa tunnissa. Kliinisenä oireena on pään alueen allodynia, kevyelle kosketukselle herkistyminen sekä ihon ja lihasten arkuus. Thalamusalueen sensitaatioon menee aikaa noin 2-4 tuntia, mihin liittyy kehon muiden alueiden (extracephalic) allodynia.  

f) Genetiikka, välittäjäaineet ja ylireagoiva aivo (hyperexcitable brain)

Migreenin runsas esiintyminen suvuittain viittaa vahvaan taudin geneettiseen periytymiseen. Ensimmäiset geenimuutokset, joilla oli selvä yhteys migreeniin, olivat kolme erillistä, perinnölliseen hemipleegiseen migreenin (FHM) liityvää geeniä.  Nämä kaikki tunnetut FHM geenit koodaavat sellaisten proteiinien synteesiä, jotka säätelevät glutamaatin saatavuutta hermosolujen välisissä synapsiraossa. FHM1 (CACNA1A)  koodaa P/Q tyypin kalsium -kanavan toimintaan liittyvää proteiinia (pore-forming alfa-1 alatyyppi), FHM2 (ATP1A2) Na/ K – ATPaasi pumpun alfa-2 tyyppiä ja FHM3 (SCN1A) Na-kanavan alfa-1 tyyppiä. Nämä geenit säätelevät välittäjäaineen eritystä, gliasolun kykyä käyttää glutamaattia synapsiraosta ja hermosolun sähköimpulssin (aktiopotentiaalin)  muodostumista.  Näiden 1990-luvulla löydettyjen geenimuutosten jälkeen on mm. koko ihmisen genomin kartoituksella löydetty useita migreeniin assosioivia geenejä. Myös näistä uudemmista löydetyistä geeneistä osa säätelee glutamaatin toimintaa ja osa synapsirakenteen kehitystä sekä hermojen välisen viestinnän plastisuutta.

Migreenin näkökulmasta lisääntynyt glutamaatti-välitteinen (glutaminergic) hermoaktivaatio johtaa NMDA -reseptoreiden ylikuormaan, mikä voi mahdollisesti voimistaa kipuradan toimintaa ja altistaa allodynialle ja muulle sentraaliselle sensitaatiolle. Hermoverkkoyhteyksien näkökulmasta  laaja-alainen hermojen hyperaktivaatio voi olla seurausta perityn herkkyys-ominaisuuden pohjalta missä tahansa keskushermostossa  (neuraxis) isoaivokuorelta thalamukseen, limbiseen järjestelmään, aivorunkoon ja selkäytimeen. Migreenissä havaitut rakenteelliset aivomuutokset voivat tästä näkökulmasta ajateltuna olla osin perinnöllisiä eikä pelkästään toistuvien kohtausten seurausta. 

g) Rakenteelliset ja toiminnalliset aivomuutokset migreenissä 

Fyiologisten aivotoimintamittausten perusteella on havaittu aktiviteetin nousua (terveisiin verrokkeihin nähden) seuraavilla alueilla: PAG, nucleus rubra, substantia nigra, hypothalamus, thalamuksen takaosa, pikkuaivot, insula, prefrontal cortex, ohimolohkon etuosa ja hippocampus. Alentunutta aktivaatiota  somatosensorisella aivokuorella, nucleus cuneiformis, caudatum, putamen, pallidum.  Nämä aktivaatiomuutokset on saatu esille yksittäisen stimuluksen jälkeen ja toistuvan stimuluksen jälkeen ginculatum ja prefrontal cortexin alueella. Nämä löydökset on tulkittu niin, että migreeniaivoilla on huono habituaatiokyky ja se tulee herkästi ylivirittyneeksi (hyperexcitable). On ollut keskustelua siitä, onko nämä ominaisuudet vain migreenissä tyypillistä . Viime vuosina on tullut paljon näyttöä siitä, että samankaltaisia muutoksia on löydettävissä muissakin kroonisissa kiputiloissa, alaselän kivussa, fibromyalgiassa, neuropaattisessa kivussa, IBS:ssa sekä ei -sydänperäisessä rintakivussa. Tämä viittaa ainakin siihen, että näissä eri fenotyypin kiputiloissa aivojen kipuprosessointi ei toimi eri tavalla. 

Kliiniset havainnot migreenikohtausten ns. ekvivalenttioireista, kivusta muualla kuin päässä ja kivun ekvivalenteista (tuntohäiriöistä) ja krooniseen migreeniin aina liittyvistä muista pitkittyneistä kiputiloista on jo kauan osattu päätellä, että näitä eri nimillä kulkevia sairauksia todennäköisesti yhdistää yhteinen patogeneesi eli sentraalinen sensitaatio -mekanismi. Myös laajat epidemiologiset selvittelyt eri kroonisten kiputilojen ko-morbiditeetista viittaavat vahvasti samaan.

Anatomisesti ja rakenteellisesti  MRI kuvauksilla (voxel-based morphometry –  ja diffusion tensor imaging) migreenipotilailla (terveisiin kontrolleihin verrattuna) on havaittu  paksuuntumista somatosensorisella cortexilla, lisääntynyttä harmaan aineen määrää caudatumissa ja harmaan aineen vähentymistä superior temporal gyres, inferior frontal gyrus, pre central gyrus, anterior cingulate cortex, amygdala, parietal operculum, middle ja inferior frontal gyrus, inferior frontal gyrus ja bilateral insula -alueilla. Monet muutokset korreloivat migreenikohtausten määrään, mutta ei tiedetä onko muutokset geneettisesti määräytyviä vai seurausta toistuvista kohtauksista tai kivusta ja stressistä. Muissakin kroonisissa kiputiloissa on havaittu samanlaisia rakenteellisia aivomuutoksia, voimakkuus korreloi sairauden kestoon ja ovat palautuvia.   

Neurotransimittereiden osuus thalamuksen trigeminovaskulaari (TGV)- hermosolujen toiminnan säätelyssä migreenissä

Käännös (ja joitakin omia kommentteja ja lisäyksiä) artikkelista :

Neuropeptides and Neurotransmitters That Modulate Thalamo-cortical Pathways Relevant to Migraine Headache, R. Noseda, D. Borsook, R. Burstein, Headache 2017 ; 57: 97-111. 

Thalamuksella on tärkeä rooli aivojen tiedon välityksessä. Se on kuin releasema, jonka läpi viestit sensorisesta informaatiosta kulkevat isoaivokuorelle ja tietoisuuteen. Viestejä ei ainoastaan passiivisesti ohjailla syvemmistä aivojen osista (subkortikaalisilta  hermoradoilta) isoaivokuorelle (korteksille), vaan thalamuksen hermosolut ovat koko ajan aktiivisia valikoimaan, voimistamaan ja priorisoimaan miten ja minkälaisena tieto jaetaan isoaivokuorelle. Thalamus on eräänlainen aivojen portinvartija säädellessään nopeasti muuttuvaa eri puolilta aisteista tulvivaa tiedonvirtaa, antaen aivojen sopeutua jatkuvasti muuttuvaan käyttäytymisen ja ympäristöön vaatimuksiin. Säädellessään läpikulkevaa informaatiota, thalamuksen hermosoluihin kohdistuu samalla itseensä lukuisia sääteleviä (modulatory) toimintoja isoaivokuorelta, hypothalamuksesta, aivorungosta, selkäytimestä ja myös thalamuksen eri tumakkeiden välillä on keskinäistä säätelyä. 

Eniten tutkittuja thalamuksen säätelytoimintoja ovat kipuaistimuksen säätely, aktivoiva (excitatory) glutaminerginen syöttö kortikothalaamiselta ja spinothalaamiselta radalta ja inhibitorinen GABA-erginen syöttö thalamuksen retikulaarisesta tumakkeesta. Aktivoiva glutamaatin, metabotrooppisen mGluR reseptorin kautta tuleva vaikutus saa aikaan jatkuvan hermovirittymisen (neuronal firing), kun taas GABA-erginen, GABA-b reseptorin kautta tuleva vaikutus sammuttaa tämän jatkuvan virityksen. Muiden thalamuksen toimintoihin vaikuttavien hermoratojen ja niissä vaikuttavien välittäjäaineiden rooli ja osuudet portinavartijana tunnetaan huonommin. Aivorungosta thalamukseen tulee serotonerginen syöttö raphen tumakkeesta, noradrenerginen locus ceruleuksesta,  katekolamiini ponsista, dopaminerginen PAG:stä (periaquaductal grey) ja lateral parabrachial -tumakkeesta.  Hypothalamuksesta tulee lisäksi dopaminergistä syöttöä  A11ja A13 alueilta, histaminerginen tuberomammillary tumakkeesta, oreksinerginen  perifornical, dorsomedial ja lateraali -alueelta ja melanin-concentrating hormooni (MCH) syöttö lateraalisesta hypothalamuksesta.  Näiden monien, samoilla alueilla, samoissa synapsiraoissa vaikuttavien neurotransmittereiden rooli on oletettavasti kompleksinen, monitasoinen, osin toisiaan potentoiva tai inhiboiva tai vastasuuntaan vaikuttava ja niitä ohjaa koko joukko sisäisiä ja ulkoisia olosuhteita. Tämä säätelyjärjestelmä sopeuttaa kehon toimimaan ympäristö, tunteet ja käyttäytyminen huomioiden. 

Seuraavassa tarkastellaan näiden neurotransimittereiden mahdollista osuutta thalamuksen trigeminovaskulaari (TGV)- hermoverkon toiminnan säätelyyn migreenissä. Aikaisemmissa osioissa on kuvattu tuon trigeminosvaskulaarijärjestelmän sensitoitumisen ja sen tuottaman päänsäryn ja muiden oireiden oletettu patogeneesi migreenissä. 

a) Thalamuksen glutaminerginen hermotus

Thalamuksessa on suuri määrä glutamaattia sisältäviä aksoneita kaikissa trigeminovaskulaarisia hermosoluja sisältävissä tumakkeissa (VPM, Po , LP , LD). Migreenin päänsärkyyn liittyvä sensorinen aktiosignaali saapuu mm. aivokalvoilta ja kallonpohjasta kulkeutuen aivorungon C1-2 – ja trigeminuksen SpV tumakkeiden kautta trigeminothalaamista rataa thalamukseen saaden aikaan glutamaatin vapautumisen.  Glutamaatti kulkeutuu synapseissa glutamaatti transportteri -vesikkeleissä (GluTs) ja vapauduttuaan aktivoi NMDA -reseptoreiden välityksellä postsynaptisia  thalamokortikaalisia hermosoluja.

b) Dopaminerginen hermotus 

Dopamiini sisältäviä aksoneita on kaikissa thalamuksen trigeminovaskulaarisoluja sisältävissä tumakkeissa, mutta määrältään kohtalaisesti (moderate). Dopamiinin arvellaan liittyvän migreeniin hypothalamusperäisiin oireisiin, haukotteluun  ja pahoinvointiin sekä selkäytimen takasarven trigeminovaskulaaristen solujen nociseptiiviseen eli kivun säätelyyn. Thalamuksen D1- ja D2 -reseptoreiden aktivaatio osallistuu myös  thalamuksen somatosensoristen VPL/VPM tumakkeiden virittymiseen (lisää membraanien depolarisaatiota ja piikkipurkausta, spike discharge) ja dopaminergiset hermot (nerve terminals) sitovat kokaiinia.  Nämä seikat huomioiden on mahdollista, että thalamuksen dopamiini- hermoradat ovat osallisina lääkeaddiktiossa, impulssikontrollin säätelyssä, affekteissa, attentiossa / tarkkaavuudessa  ja päätöksenteossa. Migreenin kliinisiin oireisiin  liittyen thalamuksen dopamiinilla voi olla osuutta käyttäytymiseen, joka johtaa lääkkeiden liikakäyttöön, negatiivisten tunteiden päänsärkyä pahentavaan vaikutukseen, vihan ja ärtyneisyyden hallintaan, tarkkaavuutta vaativiin kognitiivisten taitoihin ja päätöksentekokykyyn.

c) Serotonerginen hermotus 

Serotoniini- välittäjäainetta sisältäviä aksoneita on thalamuksen VPM ja Po tumakkeissa  myös runsaasti, mikä sopii myös siihen, että serotoniinilla on jo kauan tiedetty olevan merkitystä migreenin patogeneesissä. Migreenikohtauksen triptaanilääkkeiden,  serotoniini/ 5-HT 1B/1D reseptori-agonistien, tutkimustyö on selvittänyt paljon tämän välittäjäaineen roolia migreenissä. Serotonerginen rata nousee thalamukseen raphen nucleuksesta ja sen vaikutus on kaksisuuntainen, riippuen thalamuksessa erittyvän serotoniinin määrästä. Pienillä pitoisuuksilla vaikutus on aktivoiva (facilitory) ja suurilla pitoisuuksilla inhiboiva. Koska thalamuksen trigeminovaskulaarinen serotonerginen hermoverkko on hyvin tiivis ja serotoniinin pitoisuus runsas, on sen pääasiallinen vaikutus thalamokortikaaliseen informaation kulkuun lähinnä inhibitorinen. Serotoniinilla on osuutta stressin, ahdistuksen, depression, unen, ruokahalun säätelyssä sekä oppimisessa ja on luonnollista ajatella, että tämä seikka voisi liittää yhteen thalamuksen trigeminovaskulaaristen ja serotonergisten ratojen sentraalisen sensitaation ja tyypilliset  migreenissä havaittavat affektiiviset ja fysiologiset häiriöt.

d) Noradrenerginen hermotus 

Noradrenerginen, noradrenaliini -välitteinen radasto levittäytyy thalamuksen kaikille trigeminovaskulaarisoluja sisältäville tumakkeille, keskivahvalla tiheydellä. Se nousee aivorungon locus ceruleus tumakkeesta, joka on myös aivojen pääasiallinen tämän katekoliamiini – välittäjäaineen, noradrenaliinin tuottaja. Koska noradrenergisia hermoverkkoja on kaikkialla aivojen alueilla tiheästi, sen spesifit vaikutukset eri toimintoihin on vaikeampi määrittää. Noradrenaliini -välitteisten ratojen vaikutuksiin on liitetty laajakirjoisesti, monen mekanismin kautta, stimulusten vahvistuminen, kun siihen liittyy varautumista ja odotusta (anticipation) sekä palkitsemista (reward). Migreenissä noradrenaliini saattaa liittyä trigeminovaskulaarisolujen poikkeavaan virittymistasoon  (excitability level) sekä verenpainetason säätelyyn.  Beettasalpaajat (beta1- adrenoceptor blockers), jotka ovat yksi vanhimmista migreenin estolääkeryhmistä, vaimentavat thalamuksen trigeminovaskulaarisolujen aktivaatiota.

e) Histaminerginen hermotus 

Histaminerginen hermotus lähtee hypothalamuksen dorsaalisesta ja tuberomammillaarisesta tumakkeesta ja on aivojen ainut histamiinin tuottaja. Histamiinia on keskivahvasti thalamuksen LP ja LD tumakkeissa ja  matalia pitoisuuksia VPM ja Po tumakkeissa. Migreenissä histamiinin rooli on ajateltu olevan H1- reseptorivälitteinen  vasodilataatio ja mahdollisesti siihen liittyy viivästynyt päänsärky.  Keskushermostossa histamiini erittyy ainoastaan hypothalamuksen tuberomammillary  -tumakkeesta, joka on aktiivinen vain valveilla ja inaktiivinen nukkuessa. Histamiini muuttaa thalamuksen rele-hermosolun jänniteastetta (discharge mode from burst to tonic) ja tämän perusteella on spekuloitu, että histaminergisen radaston moduloiva vaikutus thalamuksen trigeminovaskulaari- hermosoluihin voi liittyä migreenin ja unen yhteyksiin. Tähän liittyy tyypillinen havainto, että joskus, varsinkin lapsilla ja nuorille migreeni katkeaa unen aikana.Toisaalta, yleistä on myös vastakkainen havainto varsinkin migreenin kroonistuessa, että migreeni voi alkaa juuri yön aikana, nukkuessa. Uneen ja migreeniin liittyy myös unirytmin muutokset migreenissä, unen katkonaisuus jo migreenin prodromaalivaiheessa, sen kroonistuessa tai vastakkainen ilmiö eli liikaunisuus migreenijakson aikana. Näiden ilmiöiden takana voi olla paljon monitasoisempi, kuin pelkästään histamiinivälitteisten hermosäätöjen muutos.

f) Melanin – concentrating hormone -hermotus 

Kaikissa thalamuksen  trigeminovaskulaarisoluja sisältävissä tumakkeissa on MCH – radan aksoneita matalina pitoisuuksina. Tämä GABA:a sisältävä MCH-systeemi saa alkunsa  lateraalisesta hypothalamuksesta  ja sen moduloiva, lähinnä inhiboiva vaikutus kohdistuu energian kulutukseen, heräämiseen, liikkumiseen, seksuaaliseen kiihottumiseen ja useaan autonomisen hermoston toimintaan. Sokeritason nousu aktivoi MCH – hermosoluja, lisää GABA eritystä useilla keskushermoston tasolla ( isoaivot,  aivorunko , selkäydin ) ja mahdollisesti edistää unensaantia / nukkumista ja vaikuttaa energian kulututukseen (lopettamalla ruokailun). Tämän systeemin osuutta migreenin patogeneesissä ei vielä tunneta, mutta tuoreet  havainnot siitä, että hypothalaamiset MCH neuronit päätyvät  thalamuksen trigeminovaskulaarineuroneja sisältäviin tumakkeisiin antaa aiheen olettaa, että esimerkiksi ruokailun, väsymyksen (drowsiness) ja migreenin yhteys välittyy osaksi näiden ratojen välityksellä. Syömisen tuoma helpotus migreenioireisiin voisi välittyä verensokerin nousun aiheuttamasta hypothalamuksen MCH neuronien aktivaatiosta ja siitä johtuvasta thalamuksen trigeminovaskulaarineuronien inhibitiosta. Saman alueen välittämänä voisi myös kehittyä tilanne toiseen suuntaan (eli migreeniä aiheuttavien tekijöiden herkistymiselle) ruokailun jäädessä väliin ja verensokerin laskiessa. Verensokerin lasku inhiboi MCH neuroneja, jolloin GABA -eritys vähenee ja thalamuksen trigeminovaskulaarineuronit herkistyvät ja ovat alttiimpia reagoimaan esimerkiksi selkäytimen trigeminus – tumakkeesta ja  duran sensorisista hermoista nousevalle sensoriselle ärsykkeelle.  

g) Oreksinerginen hermotus 

 Thalamuksen LP, LD ja mediaalisimmassa Po tumakkeen osassa on matalia pitoisuuksia, ja VPM ja lateraalisimmassa  Po tumakkeen osassa on hyvin matalia pitoisuuksia  oreksiinia. Näihin trigeminovaskulaarineuroneja sisältäviin thalamustumakkeisiin orexinergiset aksonit tulevat pääosin hypothalamuksen perifornical -alueesta, mutta hypothalamuksesta lähtevä orexinerginen radasto projisoituu thalamuksen lisäksi myös isoaivokuorelle, selkäytimeen ja muihin hypothalamuksen tumakkeisiin. Oreksiini-systeemissä vaikuttaa kaksi peptidiä oreksiini A ja oreksiini B, niitä tuottaa yksi sama geeni ja ne vaikuttavat kahden eri reseptorin kautta, oreksiin reseptori 1 (oreksiini A) ja oreksiini reseptori 2 (oreksiini A ja B). Oreksiini-hermosäikeiden jakauma aivoissa on laaja ja ne ovat myötävaikuttamassa ruokahaluun (food intake), heräämisen (arousal), valvetilan säätelyssä sekä sympatikus aktivaation välittämän lämpötilan nousun, sydämen syketaajuuden ja verenpaineen  säätelyssä.  Päinvastoin kuin MCH systeemin toiminnoissa, verensokerin laskiessa orexin neuronit aktivoituvat, mikä lisää ruokahalua ja vireyttä (vigilanssia). Kuten MCH:n, ei tämän oreksiinijärjestelmänkään osuutta migreenin patogeneesissä vielä tunneta , mutta tuoreet havainnot  siitä, että oreksinergiset neuronit ovat yhteydessä migreenin kannalta tärkeisiin thalamuksen tumakkeisiin ja selkäytimen dorsaalisarven nociceptisiin laminoihin viittaavat vahvasti sen rooliin migreenimekanismeissa.  Ruokailun migreenioireita helpottava vaikutus ei perustune yksin edellä kuvattuun MCH-välitteiseen, aktivoivaan GABA-vaikutukseen, vaan mahdollisesti myös inhiboivaan oreksiinivaikutukseen. Verensokerin nousu aiheuttaa  oreksiini erityksen alenemisen, mikä  puolestaan vaimentaa thalaamisten trigeminovaskulaari neuronien aktivaatiota. Paaston aiheuttama verensokerin lasku päinvastoin aktivoi orexinergisiä neuroneja ja lisää virittymistä (excitabilty) oreksiini A:n ja B:n välityksellä.

Sentraalisen sensitaation neurokemia

Syventävä perifeerisen ja sentraalisen sensitaation patofysiologia, ekstra- ja intrasellulaarisia näkökulmia CS:n kehittymiseen, erityisesti tähän  osallistuvien hermosolujen plastisiteetin fenotyypin muutosten kuvaus mukaillen artikkelia:

Peripheral and Central Sensitization, Hazem Adel Ashmawi , George Miquel Goes Freire , Rev.dor.vol. 17 supl 1 Sao Paulo 2016. 

Ennen sentraalisen sensitaation määrittelemistä yleinen käsitys kivun aistimuksesta ja säätelystä oli passiivisen prosessin omainen siten, että äärihermossa syntyneet kipusignaalit (action potentials) kuljettivat informaation paikasta, voimakkuudesta ja laadusta keskushermostoon isoaivokuorelle tietoisuuteen. Melzackin ja Wallin 1960 -luvulla esittämän porttikontrolli -teorian mukaan kipusignaalin vaimentumista tapahtui selkäytimen tasolla. Seuraavan 20 vuoden aikana löydettiin lisää näyttöä ylempien aivorakenteiden aktiivisesta roolista kivun säätelyssä, ns. inhibitorisista hermoverkoista (inhibitory nociception system). Vasta näiden havaintojen jälkeen on löytynyt vielä laajemmin keskushermostossa vaikuttava sentraaliseksi sensitaatioksi (Central Sensitization, CS) nimetty mekanismi, joka voi voimistaa kipuradan tuntemuksia monella eri tasolla ja on osallisena myös muun kuin kipuun liittyvän hermosäätelyn muutoksissa.

CS on muutos hermosolujen ja niiden muodostamien nociceptiivisten ratojen  toimintatilassa koko hermoverkon (neuraxis) alueella, johtuen lisääntyneestä pintakalvon virittymisestä (membrane excitability),  synapsien toiminnan tehostumisesta (efficiency) ja vähentyneestä vaimennustehosta (decreased inhibition). Useita erillisiä mekanismeja on mukana aiheuttamassa sentraalista sensitaatiota: WDR- neuronien aktivaatio (minkä seurauksena ne alkavat reagoida myös ei kivuliaisiin stimuluksiin),  temporal-wind-up -ilmiö (lisääntyvä reagointi toistuvaan stimulukseen), virittyneen alueen laajentuminen sekä virittymisen jatkuminen pitempään kuin annettu stimulus. Sentraalinen sensitaatio liittyy myös hermoston plastisuuteen ja muutokset voivat olla väliaikaisia tai muuttua pysyviksi.

Sentraalinen sensitaatiomekanismi on mukana  neuropaattisessa ja tulehdusperäisessä kivussa, nivelreumassa, nivelrikossa, leikkauksen jälkeisessä (pitkittyneessä) kivussa, CRPS:ssä, whiplash -oireessa, post-commotio/contusio oireissa, impingement – oireissa  ja se liitetään useisiin kroonisiin kiputiloihin (pidetään niiden yhteisenä patogeneesinä), joissa ei ole pohjalla kudos- tai hermovauriota tai ei sitä pitkittyessään enää selitä, fibromyalgiassa (FM), leukanivelkivuissa (TMD), thoracic outlet syndroomassa (TOS), tenniskyynärpäässä (tenniselbow/ epikondyliitti), alaselkäkivussa (low back pain, chronic radiating low back pain/ ”pseudo-ischias”), lantion alueen kivuissa (pelvic pain, interstitial cystitis, endometriosis, vulvodynia, prostatitis), ei-sydänperäisissä rintakivuissa (noncardial chest pain), ei-elimellisissä vatsakivuissa (visceral/abdominal pain), suolistovaivoissa (IBS, dyspepsia), kroonisessa fatiikissa, masennuksessa ja ahdistuksessa, RLS:ssa, sekä migreenissä ja TTH:ssa (joka tosin on nykykäsityksen mukaan vain osa migreenin lihastensio-oiretta, sensitoitumisoiretta C2-4 dermatomilla).

Näissä luetelluissa sairauksissa on useiden epidemiologisten ko-morbiditeetti tutkimusten sekä universaalin kliinisen kokemuksen perusteella päällekkäisyyttä ja monien näiden sairauksien osalta on myös CS -mekanismin osuus sairauden patogeneesiin kokeellisesti tutkittu ja tämän ryhmän sairauksien ajatellaan edustavan erilaisia CS -fenotyyppejä, joissa korostuvat eri CS -mekanismien (vrt edellä) patogeneettiset ja neurokemialliset, mahdollisesti eri kehitysvaiheissa olevat piirteet  eri anatomisilla ja toiminnallisilla alueilla, sekä mikro- (hermosolurakenteet), että makrotasolla (laajemmat elinalueet ja toiminnat).

Sentraalisen sensitaation mekanismin perusta  syntyy molekulaarisella tasolla, joka seuraavassa esitetään  muutaman tunnetuimman ja tärkeimmän välittäjäaineen ja reseptoreiden kautta.

Glutamaatti on tärkein hermoja stimuloiva ja sentraalisessa sensitaatiossa vaikuttava välittäjäaine, joka erittyy presynaptisesta hermosta synapsirakoon ja tarttuu useaan postsynaptiseen  reseptoriin (mm. AMPAR, NMDAR, KA,  mGluR). Glutamaatin ja muiden neuropeptidien, (kuten substanssi-P , CGRP) erittyessä pitemmän aikaa synapsirakooon  syntyy riittävän voimakas membraanin depolarisaatio, mikä vapauttaa Mg 2+ -ionin NMDA -reseptorista, jonka tilalle glutamaatti tarttuessaan generoi sähkövarauksen ja Ca 2+ – ionien virtauksen solun sisään. Tämä voimakas kalsiumin sisäänvirtaus aktivoi monia solun sisäisiä ratoja (pathways), jotka vaikuttavat sentraalisen sensitaation ylläpitoon. 

NMDA- reseptoreilla on kriittinen rooli nociceptiivisten hermojen virittymisessä (excitabilty) ja sen ohella myös glutamaatin aikaansaamalla mGlu -reseptoreiden aktivaatiolla on tärkeä rooli sentraalisen sensitaation kehittymiselle. 

Samanaikaisesti glutamaatin mukana erittyvä substanssi -P (SP) tarttuu post-synaptiseen neurokinin-1 (NK1) reseptoriin (coupled to G protein) aikaansaaden pitkäkestoisen mebraanin depolarisaation. 

CGRP (calsinogene related peptide), joka myös muodostuu ja erittyy tuntohermoissa, voimistaa SP:n vaikutuksia aktivoimalla proteiinikinaasi A: ta ja C: tä. CGRP lisää  BDNF:n (brain- derived neurotrophic factor) vapautumista trigeminuksen nociceptiivisissä hermoissa  ja on siten mukana migreenin mekanismeissa.

Bradykiniiniä, joka on inflammation syntyyn vaikuttava välittäjäaine (pro inflammatory), aktivoi ja sensitoi äärihermon (primary afferent). Bradykiniiniä erittyy myös selkäydintasolla voimakkaan perifeerisen kipustimuluksen seurauksena. Sen vaikutus välittyy selkäytimen takajuuriganglion B 2 -reseptoreiden kautta aktivoimalla proteeinikinaasi A :ta ja C.ta (PKA , PKC) ja siten nostamalla synapsien aktivaatiotatehoa (efficiency). Tähän aktivoitumismekanismin kohtaan mahdollisesti vaikuttaa myös serotonerginen laskeva rata (5-HT), 5-HT3 ja 5-HT7 reseptoreiden välityksellä.

Solunsisäisen kalsiumin pitoisuuden nousu tietyn rajan yli näyttäisi olevan sentraalisen sensitaation ensisijainen triggeri. Kalsiumin virtaus solun sisään MNDA- reseptorin välittämänä on erityisen tärkeä CS:n induktiovaiheessa. Kalsiumin sisäänvirtausta tapahtuu myös AMPA -reseptoreiden välityksellä ja myös  solunsisäisellä vapautumisella mikrosomeista metabotrooppisten reseptoreiden aktivoiduttua. Lisääntynyt solunsisäinen kalsium aiheuttaa AMPA ja NMDA reseptoreiden fosforylaation (PKA/PKC:n avulla), mikä nostaa samalla näiden määrää ja aktiviteettia johtaen post-synaptiseen hypervirittymiseen (hyperexcitability). CS:n ensimmäinen vaihe on nopea virittyneiden glutaminergisten  synapsien lisääntyminen selkäytimen takajuuressa, mikä vahvistaa nociseptiivistä  virtausta (transmission) ja ohjaa myös ei – kivuliaan signaalin tälle hermoväylälle.

AMPAR ja NMDAR stimulaatio aktivoi myös solun sisäisiä, sentraalista sensitaatiota voimistavia ratoja, fosfolipaasi-C – (PLC ) ja PKC-, PI3K -ja proteinokinaasi ratoja. Tätä mekanismia säätelee myös extracellular signal (ERK) reseptori. ERK -aktivaatio ja fosforylaatio tapahtuu voimakkaan perifeerisen nociseptiivisen signaalin seurauksena ja joka on samanlainen mitä havaitaan CS:ssa.  ERK – fosforylaatiota pidetään sentraalisessa  sensitaatiossa tapahtuvan hermojen plastisuuden markkerina. 

Solunsisäinen PKC -aktivaatiolla  on tärkeä rooli  second-order -hermon liikavirittymisessä (hyperexcitability) monellakin eri mekanismilla. Se vähentää NMDA reseptorin Mg-blokkia ja helpottaa ca-kanavien aukeamista. Aktivoitunut PKC  heikentää inhibitorista hermovälitystä alentamalla GABA pitoisuutta PAG :n (periaquaductal grey ) inhibitorisissa radoissa. Tämä disinhibitio, kipusignaalia vaimentavan mekanismin heikentyminen, on tärkeä triggeri ja ylläpitäjä sentraalisen sensitaation mekanismeissa.

Yhteenvetona: Sentraalinen sensitaatio on yleinen mekanismi, joka aiheuttaa erilaisia muutoksia somatosensorisiin prosesseihin ja voi syntyä ja välittyä  monin tavoin: lisäämällä kalvojännitettä (membrane excitability), lisäämällä synapsin johtavuutta tai vähentämällä inhibitorista mekanismia. CS on myös hermoverkon plastisiteettia, mutta voi tulla haitalliseksi (pathological), jos siitä tulee itsenäinen (autonomous) ja se pysyy aktiivisena ilman perifeeristä, ulkoista syytä. 

Central sensitivity -syndrooma (CSS) käsitteestä

Tiivistelmä, käännös ja joitakin omia lisäyksiä artikkelista:

Muhammad B. Yunus, MD, Fibromyalgia and Overlapping Disorders: the Unifying Concept of Central Sensitivity Syndromes, 2007  Elsevier Inc, Seminar Arthritis Rheum 36;339-356.

Central sensitivity -syndroomat (CSS) käsittää ryhmän päällekkäisiä ja samankaltaisia oireyhtymiä, joihin ei liity rakenteellista poikkeavuutta ja joita yhdistää sama sentraalisen sensitaation (CS)  mekanismi, jossa keskushermosto on ylivirittynyt useamman samanaikaisen synapsitason neurokemiallisen mekanismin välityksellä.

Tämän ryhmän sairauksia on usein pidetty toiminnallisina (functional), psykosomaattisina tai lääketieteellisesti selittämättöminä (medically unexplained symptoms, MUS) oireina. 

CSS- sairauksille yhteisiä piirteitä on kipu, väsymys (fatiikki), huonolaatuinen uni, herkkyys kivuliaille ja myös ei-kivuliaille ärsykkeille sekä psyykkiset oireet.

CSS-ryhmän sairauksiin Yunus on listannut kuuluvaksi seuraavat sairaudet:   Migreeni, TTH, IBS, CFS, FM, PTSD, FUS/IC, dysmenorrhea, MCS, PLMS, RLS, MPS, TMD. (Lyhenteiden selitykset tekstin lopussa)

Sentraalisen  sensitaation mekanismi 

Normaaliin kivun aistimiseen kuuluu esimerkiksi ulkoisen vamman tai tulehduksen aiheuttama perifeeristen nociceptiivisten hermojen aktivaatio ja paikallista tulehdusta synnyttävien välittäjäaineiden, kuten bradykiniinin, serotoniinin, histamiinin, prostaglandiinin ja substanssi-P (SP) erittyminen. Nociceptiiviset eli  kipusignaalit kulkevat A-delta  ja C-säikeitä pitkin selkäytimen takasarveen, sekä nociceptiivisiin että WDR – ( wide dynamic range) neuroneihin. A-beta  säikeet kuljettavat ei-kivuliaan signaalin ja anatomisesti sekä kivuliaat että ei -kivuliaat impulssit risteytyvät, yhtyvät ( converge) WDR-neuroneissa. A-delta säikeet kuljettavat terävän ja hyvin paikantuvan kivun, joka tunnetaan first pain -nimellä. C-säikeiden kuljettama kipusignaali on tylppää, diffuusia ja polttavaa ja tunnetaan nimellä second pain. C- säikeet liittyvät krooniseen kipuun. 

WDR -neuronit reagoivat laajaan kirjoon stimuluksia, kivuttomasta  kevyestä kosketuksesta  kivuliaimpaan. Näin WDR -neuronit integroivat risteävien kivuttomien A-beta  ja kivuliaiden A-delta ja C-säikeiden informaation. A-beta säikeiden toiminta muuttuu sensitoituessa kivuliaaksi  ja  niiden normaalisti kivuttomana välittämä signaali, kevyt kosketus tai paine, muuttuu kivuliaaksi. Tätä ilmiötä kutsutaan allodyniaksi. 

Selkäytimen postsynaptiset hermosäikeet nousevat thalamukseen, hypothalamukseen, limbiseen järjestelmään ja lopuksi aivokuorelle somatosensoriselle alueelle ja nämä kaikki eri alueet osallistuvat kivun aistimuksen, (paikan, voimakkuuden, määrään, merkityksen) prosessointiin. Kaikkien näiden tärkeiden säätöalueiden toiminta voi vääristyä sentraalisen sensitaation seurauksena. Esimerkiksi limbisen järjestelmän kivun tai sen ekvivalenttien (= vääristymien, vastineiden ) merkitystä analysoiva hälytysjärjestelmä voi kroonisessa kivussa tuottaa ahdistusoireita ja sensitoituessaan se voi laukaista ahdistus- ja paniikkioireita muunkin kuin kivuliaan aistimuksen yhteydessä (vaikkapa puutumis-pistelyoire pään alueelta tai saman sensitoitumisen tuottama kivun ekvivalenttioire tinnitus).

Sentraalisen sensitaation neurokemia

Aktivoituneet perifeeriset C-säikeet erittävät useita välittäjäaineita (neurotransmitters/neuromodulators) afferenttien eli tuovien hermosäikeiden päätteissä selkäytimessä. Nämä kemikaalit  vapautuvat synapsirakoon (presynaptisen ja postsynaptisen hermon liitos), tarttuvat  postsynaptisen hermon reseptoreihin ja virittävät sen. Tunnetuimpia ja sensitaation kannalta tärkeimpiä reseptoreita ovat neurokinin-1 reseptorit, joita aktivoi Substanssi -P (SP), NMDA-, AMPA- ja  mGlu -reseptorit, joita aktivoi glutamaatti sekä tyrosiini kinaasi B (Trk-B) -reseptori, jota aktivoi NGF. Opioidireseptoreita on sekä selkäytimen, että muun keskushermoston alueella SP-reseptoreiden läheisyydessä, ja niiden uskotaan liittyvän SP- välitteiseen ja myös NMDA- välitteiseen neuromodulaatioon.

Substanssi-P:lla on tärkeä rooli kipusignaalin kuljetuksessa ja sen voimistumisessa (amplification) ja siten sentraalisessa sensitaatiossa. Se aktivoi synapsiraon hiljaisia reseptoreita ja osallistuu second-order -neuronin signaalin voimistamiseen (augmentation). Lisäksi SP voi  kulkeutua alkuperäiseltä erittymisalueeltaan laajemmalle aiheuttaen kipualueen anatomisen laajentumisen (increased reseptive field). SP:n ja muiden välittäjäaineiden kuten glutamaatin ja NGF:n vapautuminen synapsirakoon aiheuttaa sen ylivirittymisen (synaptic hyperexcitability), magnesium – tulpan poistumisen NMDA -reseptorikanavasta, johon  glutamaatti pääsee kiinnittymään ja aktivoimaan postsynaptisen hermon. Typpioksidi ( NO ) osallistuu myös tähän NMDA reseptorien aktivaatioprosessiin, mikä saa aikaan kalsiumin sisäänvirtauksen soluihin, membraanimuutoksia, proteiinikinaasien, fosfolipaasien ja NO-syntetaasin aktivaatiot sekä c-fos geenin ekspression, mitkä kaikki vaikuttavat merkittävästi sentraalisen sensitaation kehittymiseen. 

NMDA – reseptorit näyttävät liittyvän keskeisesti second-order neuronien kiihtyvään ylivirittymiseen. Nämä havaittavat (phenomenal) toiminnan muutokset aiheuttavat hermojen plastisuuden, johtaen yhä voimistuvaan perifeerisen stimuluksen voimistumiseen.

Dopamiinilla on myös osuutta sentraalisessa sensitaatiossa.  D1- ja D5 -reseptorit lisäävät nociceptiivista hermovälitystä, kun taas D2-, D3- ja D4- reseptorit vaimentavat sitä. Tähän sopii havainto randomoidusta kaksois-sokkotutkimuksesta, että D3-reseptori agonistilla pramipeksolilla on vaikutusta fibromyalgiassa.

Wind-up tarkoittaa progressiivista kivun aistimisen lisääntymistä, kun koe- olosuhteissa annetaan perifeeriseen C-säikeeseen nopeasti toistuva (enemmän kuin joka kolmas sekunti) stimulus. Tämä temporaalisena summaationa tunnettu ilmiö on myös tärkeä osa sentraalista sensitaatio – mekanismia ja se liittyy  ”second-pain” -vaiheen kehittymiseen. Se  kuvataan tylppänä, polttavana, ja se tuottaa epämiellyttävän stimuluksen jälkeisen tuntemuksen. Summaatio syntyy NMDA -reseptorien välityksellä ja se on vaimennettavissa NMDA reseptoriantagonistilla esimerkiksi ketamiinilla.

Sentraalinen sensitaatio ilmenee kliinisesti ja fysiologisesti hyperalgesiana (voimistunut kivun aistimus), allodyniana (kosketuksen aistiminen kivuliaana), kipualueen laajentumisena, pitkittyneenä hermon aktivaatiotilana stimuluksen jälkeen sekä – normaalikontrolleihin verrattuna – pitkittyneenä epämiellyttävänä jälkituntemuksena kipustimuluksen jälkeen. 

Sentraaliselle sensitaatiolle ominainen, koko keskushermoston hyperviritys voi selittää herkyyden ympäristön ärsykkeille (äänet, säämuutokset, stressi) ja kemikaaleille ja lääkkeille. Sentraalinen sensitaatiolla on taipumus jäädä päälle ilman toistuvaa tai jatkuvaa stimulustakin. Se on itseohjautuvaa hermotuksen plastisuuden vuoksi ja liittyy sairauksien kroonistumiseen.

Sentraalisen sensitaation syntyyn vaikuttaa myös kehon oma vaimentava, inhibitorinen kivun säätelyjärjestelmä. Mukana on useita hermoverkkoja cortico-reticulaarijärjestelmässä, locus ceruleuksessa, hypothalamuksessa, aivorungossa sekä selkäytimessä, joissa välittäjäaineina, neurotransmittereinä ovat  mm. serotoniini, noradrenaliini, GABA, enkefaliinit ja adenosiini. Nousevilla (ascending) ja laskevilla (descending) hermoradoilla ei ole vain joko stimuloiva tai inhiboiva vaikutus, vaan ne ovat enemmänkin interaktiivisia ja vaikutukset ovat kaksisuuntaisia, joko aktivoiva tai inhiboiva riippuen aktivaatiokohdasta ja välittäjäaineen alatyypistä.

Kivun affektiivinen puoli, esim epämiellyttävyys tai emotionaalinen reaktio välittyy limbisen järjestelmän sekä thalamuksen mediaalisen tumakkeen, anterior insular cortexin, anterior cingulate cortexin ja somatosensorisen kortikaalisten alueiden kautta.  

Omaa pohdintaa

Kirjoittajan (Yunus) oma ensimmäinen julkaisu FM:n, IBS:n, TTH:n ja migreenin keskinäisistä yhteyksistä terveitä kontrolliryhmiä verrokkina käyttäen on vuodelta 1981 ja tämä tulos on vahvistettu myöhemmin kymmenissä muissa tutkimuksissa. Eri tutkimusten hiukan toisistaan poikkeavat esiintyvyyserot CSS -ryhmän eri fenotyyppien välillä johtuvat todennäköisimmin tutkimusten metodologisista eroista (esimerkiksi erilaisista kriteereistä taudinmäärityksessa ja alatyypityksissä), mutta  CSS -sairauksien keskinäinen ko-morbiditeetti on selvästi korkeampi verrattuna julkaistuihin erillisiin väestotutkimuksiin.

Artikkelissa viitataan tutkimuksiin, jossa: 

FM -syndroomaan assosioi: CFS , IBS, TTH , Migreeni, TMD, RLS, PMLS, MCS, PD,  FUS, IC ja PTSD   

CFS:aan assosioi: FMS, IBS, UHA ja TMD  

IBS:aan assosioi: FMS,  CFS ja UHA  

Migreeniin assosioi: CFS ja RLS 

TMD:een assosioi FMS, IBS, TTH ja IC 

 MCS:een assosioi  FMS, CFS ja UHA 

IC:een assosioi: FMS ja IBS 

PTSD:een assosioi FMS ja IBS.

Kirjoittaja käy artikkelissa läpi kirjallisuusviitteitä, joissa on tutkimuksellinen, neurofysiologinen ja kuvantamisen tuoma näyttö sentraalisesta sensitaatio – mekanismista CSS-ryhmän sairauksissa; fibromyalgia (FM), chronic fatigue syndrome (CFS), irritable bowel syndrome (IBS), tension type headache (TTH), Migreeni, temporomandibular disorders (TMD), myofascial pain syndrome (MPS) / regional soft-tissue pain syndrome (RSTPS), restless legs syndrome (RLS), multiple chemical sensitivity (MCS), primary dysmenorrhea (PD), interstitial cystitis (IC), post-traumatic stress disorder (PTSD) ja depressio. 

Artikkelissa pohditaan tekijöitä, jotka myötävaikuttavat (contribute) tai laukaisevat (trigger) sentraalista sensitaatiota; polygeneettisiä assosiaatioita  liittyen välittäjäaineisiin, kuljettajaproteiineihin ja reseptoreihin, ulkoisia stressitekijöitä (melu, kemikaalit ym), psykologisia tekijöitä, stressiä, vammoja, infektioita sekä neuroendokrinologisen  ja autonomisen hermoston säätelyn vaikutuksia.

Pohdinnassa käydään läpi eri tutkimusten välisiä metodologisia eroja myös muun kuin ko-morbiditeetin osalta. Sentraalisen sensitaation mittaamisessa käytetään lukuisia erilaisia tekniikoita ja kuvantamismenetelmiä, joista varsinkin aivojen toiminnalliset kuvaukset  ovat vasta viime vuosina kehittyneet sille tasolle, että CS kyetään (tosin sekin vain viitteelllisesti lisääntyneen tai vähentyneen metabolia/ verenkierron perusteella) paikantamaan keskushermostossa anatomisesti. Erityisen vaikea on tutkia psykologisten tekijöiden osuutta tai syy-seuraus- suhteita.

Sentraalisen sensitaation, yleisen herkkyyden kehittymiseen on geneettinen taipumus. CS voi olla jo  kehittynyt vielä oireettomalle henkilölle. Voimistuessaan CS johtaa oireiden syntyyn, laajentuessaan ja kroonistuessaan monioireisuuteen, CS-syndroomaan.

Pitäisikö CSS-ryhmän sairaudet yhdistää vai jakaa. Niitä yhdistää useampi tekijä kuin erottaa, mikä puoltaisi ryhmäluokittelua (group classification). Kirjoittajan mielestä ne eivät kuitenkaan ole samaa sairautta ja patogeneettiset mekanismit voivat jossakin määrin erota toisistaan.

CSS:n merkitys:

(Yunus mukaan, käännös artikkelista)

1.  CSS sairaudet perustuvat biologiseen ja psykologisiin faktoihin, jolla on merkitystä ja seuraamusta potilaan ja lääkärin koulutukseen ja asialliseen hoitoon. CSS-potilaan tai potilaan oireiden todenmukaisuuden kyseenalaistaminen on perusteetonta 

2. CSS – käsite luo uutta keskushermostoon liittyvää tutkimusta 

3. CSS ryhmän sairauksien keskinäisen assosiaation, samanaikaisen esiintymisen ymmärtäminen helpottaa diagnostiikassa sekä auttaa välttämään turhia ja kalliita tutkimuksia ja jopa leikkauksia.

4. Koska CSS -sairauksilla on samanlaisia (mutta ei välttämättä täysin sama) patofysiologisia mekanismeja, yhden fenotyypin hoidossa löydetty toimiva lääkitys saattaa toimia myös muissa

5. CS mekanismin olemassaolo oireettomalla voi ennustaa oireisen CSS -sairauden puhkeamista tulevaisuudessa 

6. CS mekanismin mukana olo elinsairauden yhteydessä (reuma, osteoartriitti, SLE) pitäisi herättää lääkärin arvioimaan myös mahdollista samanaikaista CSS -oireilua.

7. CSS:n ja elinsairauden samanaikaisuus vaatii kokonaisvaltaisen hoitosuunnitelman turhien ja haitallisten lääkitysten välttämiseksi 

8. CSS ryhmän sairaudet on todennäköisesti yleisin lääketieteellinen syy, minkä vuoksi potilas konsultoi lääkäriään , joten suurempi (lääkärien) kiinnostus, akateeminen tutkimus ja rahoitus on välttämätöntä

9. Useamman samanaikaisen CSS-oireen esiintyminen potilaalla lisää CS:a ja sairauden tuomaa ahdinkoa. Hoitavan lääkärin tulisi osata huomioida ja hoitaa muutakin kuin yhtä, johtavaa oiretta  

10. Eri lääkkeiden vaikutuksia CS -mekanismeihin ja potilaan oireisiin voidaan tutkia kipulaboratorioissa, ensin lähtötilanteessa, sitten lyhyissä ja myöhemmin pitkäkestoisissa kliinisissä kokeissa. Samaa testimenetelmää voidaan käyttää ei-farmakologisiin hoitoihin kuten unihygienia, kognitiivinen behavioraalinen terapia ja meditaatio  

Artikkeleista nousevia ajatuksia ja kysymyksiä:

– CSS:n merkitys -yhteenveto (1-10) on erittäin hyvä ja yleispätevä

– artikkeli on reumatologin kirjoittama ja lähinnä fibromyalgian (and related disorders) näkökannalta katsottuna 

– migreeni jää käsittelemättä lähes kokonaan, se on vain ”viite” tai yksi pieni osa CSS fenotyypeistä 

– onko kaikki CSS kuitenkin kroonistunutta migreeniä, CSS -ryhmän sairaudet eri migreenifenotyyppejä, CS mekanismi on migreenille / migreenikolle tyypillinen synnynnäinen vääristymä (aberraatio) hermotuksen säätelyssä  

– onko tarvetta, erityistä syytä pitää CSS -oireita erillään vai yhdistää ne saman nimen alle, samaksi syndroomaksi ja olisiko migreeni lähinnä sen tunnetun pitkän historiansa (satoja vuosia) vuoksi oikea nimi 

– koko artikkelin voisi kirjoittaa vaihtamalla CSS-otsikon krooniseksi migreeniksi ja CS -mekanismin migreenin patogeneesiksi, eri CSS oirekuvat migreenin liitännäisoireiksi, ekvivalenteiksi, varianteiksi.